Північний державний медичний університет
Кафедра офтальмології
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз: основне захворювання - герпетичний кератит; супутні захворювання: АГ 3 стадії, 3 ступеня, ризик 4, ЦД 2 типу
Куратор: студентка V курсу,
лікувального факультету, 8 групи,
Азікова Марія Муаедовна
Викладач: доцент Кузнєцова Н.А.
Архангельськ, 2012
1. Паспортні дані:
Ф.И.О
Стать: жіноча
Вік: 75 років
Дата надходження в стаціонар: 8.12.12 р.
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Герпетический кератит.
Супутні захворювання: АГ 3 стадії, 3 ступеня, ризик 4, ЦД 2 типу.
. Скарги:
При надходженні хвора пред'являє скарги на зниження гостроти зору, болі в області лівого ока та оточуючих тканинах, сльозотеча, світлобоязнь.
. Anamnesis morbi:
грудня 2011 вночі різко захворів ліве око. Погіршення стану відзначає після переохолодження. До цього спостерігалась у офтальмолога. 1 серпня 2010 була проведена операція з приводу зрілої катаракти. Протягом року після операції відзначалася болючість, зір погіршувався. br/>
. Anamnesis vitae:
Перенесені захворювання: ГРВІ, гострий інфаркт міокалда, кісти обох нирок
Алергічний анамнез: не обтяжений.
Спадковість: не обтяжена.
5. Status praesens:
Загальний стан задовільний. Положення активне. Свідомість ясна, настрій бадьорий. Шкірні покриви чисті, звичайного забарвлення і вологості. Дихання везикулярне, хрипів немає. Пульс - 80 ударів на хвилину. Артеріальний тиск - 130/80. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. Мова вологий, чистий. Живіт округлої форми, симетрично бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. br/>
. Status localis:
. Гострота зору вдалину:
VOD - 0,6 з корекцією conсave sph. - 0,25 = 1,0
VOS - 0,03 не корегують.
ScOD
ScOS
2. Поля зору:
. Цветоощущение:
Нормальний тріхомат
. Характер зору: бінакулярное
. Внутрішньоочний тиск:
TOD - РРN
TOS - РРN
. Обличчя симетричне
OD:
Шкіра вік не змінена. Край століття шириною 2 мм. За переднього ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілина довжиною 28 мм, шириною 11 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації безболісні.
Положення очного яблука в орбіті правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Конвергіруют симетрично.
Очна щілина мигдалеподібної форми.
Положення повік і ріст вій правильні.
Слезопроводящій апарат: слізна залоза не пальпується. Слезостоянія немає. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисненні на область слізного мішка гнійного відокремлюваного з слізних крапок немає.
Кон'юнктива століття блідо-рожевого кольору, гладка, волога, блискуча.
Кон'юнктива очного яблука прозора, гладка, волога, блискуча.
Склера білого кольору, поверхня гладка, передні циліарного судини не змінені.
Рогівка прозора, гладка, волога, блискуча, дзеркальна, безсудинних, сферичная, високочутлива, і діаметрі 11 мм.
Передня камера середньої глибини, волога її прозора.
Райдужка Райдужка сірого кольору, малюнок чіткий, пігментна облямівка зіниці збережена.
Зіниця в центрі райдужки, круглий, 4 мм в діаметрі. Пряма, співдружніх реакції зіниці на світло, а також на конвергенцію жива.
Помутніння кришталика, становище його правильне.
Склоподібне тіло прозоре.
