Алтайський державний медичний університет
Кафедра факультетської терапії
Зав. кафедрою:
проф. Молчанов А.В. br/>
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: ______________.
Викладач: ______________.
П.І.Б. пацієнтка: ______________.
Час курації : з 15.05.06.
Клінічний діагноз :
Основний: Гіпертонічна хвороба III ступеня, III стадії, дуже висока група ризику по ускладнень.
Ускладнення: Ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардія спокою IV функціонального класу. p> Супутній: Хронічний атрофічний гастрит у стадії ремісії. Остеохондроз поперекового відділу хребта, хронічний рецидивуючий перебіг.
Барнаул 2006.
В
Зміст
Зміст
Паспортні дані
III Скарги.
Анамнез захворювання.
Анамнез життя.
Загальне даний стан.
Попередній діагноз і його обгрунтування.
План додаткових досліджень.
Результати досліджень.
Клінічний діагноз і його обгрунтування.
Диференціальний діагноз.
Етіологія і патогенез.
Лікування.
Дневник.
Лист ведення хворого.
Заключний діагноз.
Прогноз.
Заключний епікриз.
Література.
В
Паспортні дані
П.І.Б. пацієнта : ______________.
Дата народження: ______________.
Дата надходження: 19.01.2005
Місце проживання: м. ______________. p> Місце роботи: ______________.
В
Скарги
1.
2. Основні
Хвора скаржиться на напади артеріальної гіпертензії, що супроводжуються інтенсивними головними болями, шумом у вухах і порушенням зору у вигляді В«миготіння мушокВ» перед очима. На болі в області серця, що виникають після неінтенсивній фізичного навантаження або у спокої. На задишку, що виникає після звичайної фізичного навантаження
Деталізація основних скарг
Напади гіпертензії виникають спонтанно (без фізичного навантаження) від 2 - 3 разів на тиждень до 3 - 4 разів на день, артеріальний тиск підвищується до значень 200/100, купіруються прийомом гіпотензивних засобів (атенолол) через 15 - 30 хвилин. Вищевказані напади завжди супроводжуються інтенсивними розлитими головними болями, мають пульсуючий характер. Біль полегшується після нормалізації артеріального тиску, остаточно зникають після прийому спазмолітичних і нестероїдних протизапальних засобів (спасган, анальгін, пенталгін). Так ж напади супроводжуються появою шуму у вухах і розладами зору, що проходить після нормазізаціі тиску.
Болі в області серця з'являються після неінтенсивній фізичного навантаження (ходьба на 70-100 метрів), або можуть виникати у спокої. Виникає біль в області серця, потім зміщується в загрудинную область, ірадіірует в ліве плече і лопатку. Напад болю проходить самостійно, після відпочинку через 5-10 хвилин. У спокої біль виникає відносно рідко: 1-2 рази на місяць, і пов'язана, в основному, з психічним навантаженням.
Так ж поряд з болями в області серця, при фізичному навантаженні з'являється слабовираженная задишка, яка проходить самостійно після нетривалого відпочинку.
Між нападами артеріальної гіпертензії і появою болю в області серця хворий чіткої зв'язки не простежує, вони можуть з'являтися як спільно так і по окремо.
3. Додатково виявляються скарги
Система органів дихання: носове дихання вільне, болі в грудній клітці відсутні, кашлю, кровохаркання, задишки немає.
Система органів кровообігу: болі в області серця; відчуття серцебиття, перебоїв, в області серця. Задишки при фізичному навантаженні хворий не зазначає. Набряки відсутні. p> Система органів травлення: апетит збережений; ковтання, проходження рідкої і твердої їжі по стравоходу не утруднене; диспепсичні явища не спостерігаються, стілець регулярний, 1 - 2 рази на добу.
Система органів сечовиділення: болі в поперековій області і в області сечового міхура відсутні; набряки в ділянці обличчя, попереку відсутні; сечовипускання 7 разів на добу, і 1 раз вночі. Статева функція в нормі, болі в області зовнішніх статевих органів відсутні.
Нервова система: сон не порушений, спокійний; пульсуючі, розлиті головні болі, високої інтенсивності, шум у вухах, розладу зору; настрій спокійне, рівне.
Опорно - рухова система: парезів, паралічів, обмежень рухливості хворий не зазначає.
4. Висновок
Виходячи з пропонованих хворим скарг на підвищення АТ, пульсуючий головний біль, шум у вухах, болі в області серця, можна припустити, що в патологічний процес залучені серцево-судинна система.
...
