ГБОУ ВПО ТюмГМА МОЗ РФ.
Кафедра госпітальної терапії з курсом ендокринології
Історія хвороби
Хронічна обструктивна хвороба легень, стадія загострення.
Куратор:
студент 620 групи
лікувального факультету
Городнюк І.Г.
Викладач: заслужений лікар РФ, к.м.н.,
доцент Шорохова Т.Д.
Тюмень 2014 р
Паспортна частина
ПІБ:
Дата народження: 12.10.1940 р.
Місце проживання: м Тюмень
Освіта: середньо-спеціальна
Професія: бульдозерист
Сімейний стан: одружений
Дата та час надходження: 03.11.2014 р, екстрено, бригадою СМП.
Скарги
Скарги на задишку у спокої, відчуття закладеності в грудях, періодичний кашель з відходженням невеликої кількості зеленуватою мокротиння, швидку стомлюваність, слабкість.
Історія розвитку цього захворювання
Тривалий стаж куріння, індекс пачка/років 50. Зі слів хворого захворів у 2010 році, коли у нього вперше з'явилася задишка після фізичного навантаження. Звернувся в поліклініку, був поставлений діагноз ХОЗЛ, призначено лікування, кинув курити. Лікування не приймав. Періодично проходив лікування в мед. установах. 03.11.14г. з'явилася задишка у спокої, відчуття закладеності в грудях, періодичний кашель з відходженням невеликої кількості зеленуватою мокротиння, швидку стомлюваність, слабкість. Викликав бригаду СМП. Був доставлений в ТОКБ №2. Госпіталізований у відділення пульмонології для подальшого обстеження та лікування.
Анамнез життя хворого
Народився в Алтайському краї. У сім'ї був єдиною дитиною, жив у нормальних матеріально-побутових умовах. У розвитку від однолітків не відставав. Закінчила 9 класів школи, потім вступив до ПТУ.
Шкідливі звички: курив у протягом 50 років, 1 пачка в день, індекс П/Л 50, останні 4 роки не палить. Не зловживає алкоголем. Наркотики заперечує.
Описторхоз, гепатити, туберкульоз, ВІЛ, захворювання що передаються статевим шляхом заперечує.
Травми, операції, Гемотрасфузіі заперечує.
На обліку з нервово-психічними захворюваннями не складається.
Перенесені захворювання: у дитячому віці - ГРЗ, грип, вітрянка. Близько 7 років тому проходив лікування з приводу виразки шлунка. АГ тривалий час, самоконтроль не веде, максимальні цифри 180/100.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських речовин і продуктів харчування не зазначає.
В даний час живе в квартирі. Централізоване водопостачання, опалення, електрика є. Проживає разом з цивільною дружиною, зі слів хворого вона здорова.
Спадковий анамнез: не обтяжений.
Справжній стан пацієнта
Стан середнього ступеня тяжкості (по основному захворюванню пацієнта), положення активне, свідомість ясна.
Зростання 171 см, вага 67 кг, ІМТ=25 - норма, статура правильне, нормостеніческій тип конституції. Температура тіла 36.7 С
Шкірні покриви блідо-рожевого забарвлення, незначний акроціаноз, чисті, помірно вологі і еластичні. Малюнок не посилений. Кровонаповненнядостатня. Пото і саловиділення в нормі. Волосся сухі, блискучі, не січеться. Тип оволосенения відповідає підлозі. Нігтьова пластинка прозора, блискуча, овальної форми, нігті міцні, нігтьове ложе рожеве. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Набряків немає.
Лімфовузли не пальпуються.
М'язова система розвинена достатньо, рівномірно, симетрично. Тонус і сила м'язів збережені. При пальпації м'язи болючі, ущільнень не виявлено. Парезів і паралічів немає.
Кістки при пальпації і перкусії безболісні. Форма їх не змінена.
Суглоби нормальної конфігурації, хворобливості суглобів при пальпації немає.
Активні та пасивні рухи в суглобах - у повному обсязі, безболісні, без хрускоту.
Настрій нормальний, пам'ять і увагу збережені, сон і функції аналізаторів не порушені. ...
