Історія хвороби
Клінічний діагноз: Забій головного мозку середнього ступеня. Травматичний підвивих С7 хребця
Ускладнення: відсутні
Супутні захворювання: відсутні
1. Скарги
При надходженні: болі в області шиї, парестезії в правій і лівій руках.
На момент курації: хворий пред'являє скарги на біль в області шиї і парестезії в обох руках.
Додаткові: відсутні.
Розпитування по системах:
Загальний стан: загальний стан хворого - задовільний. Загальної слабкості, блідості, пітливості хворий не зазначає. Сухість, свербіж шкіри, фурункульоз, висип відсутній.
Нервово-психічна сфера: самооцінка типу ВНД - спокійний. Змін настрою і підвищеної дратівливості не зазначає. На контакт йде легко, товариський. Пам'ять знижена. Увага хороше. Сон тривожний, зі сновидіннями, стан після сну комфортне, головних болів не зазначає.
Система органів дихання: Дихання через ніс: вільне. Виділень з носа немає. Нежить буває не часто. Відчуття сухості, дряпання в горлі, захриплості голосу хворий не зазначає. Болей в горлі немає. Кашлю немає. Мокротиння немає. Кровохаркання немає. Болю в грудній клітці на даний момент не зазначає. Задишки немає. Нападів ядухи немає.
Серцево-судинна система: задишки при ходьбі не зазначає. Набряків немає. Відчуття пульсації в різних частинах тіла заперечує. Відчуття тяжкості в правому підребер'ї заперечує. Спазму периферичних судин не спостерігається.
Травна система: Апетит збережений. Відрази до їжі немає. Насичуваність нормальна. Салівація в нормі. Смак в роті звичайний. Смакові відчуття в нормі. Ковтання, проходження їжі по стравоходу вільне, безболісне. Відрижки, печії немає. Нудоти на час огляду не зазначає. Блювоти немає. Болей в животі немає. Здуття живота хворий не зазначає. Стілець регулярний, один раз на день, самостійний.
Сечовидільна система: Болей в поперекової області немає. Сечовипускання вільне, безболісне, часте, дрібними порціями. Денний діурез переважає над нічним. Нетримання сечі немає. Сеча солом'яно-жовтого кольору, без домішок крові і гною.
Опорно-руховий апарат: Болей в кістках кінцівок, суглобах, хребті, в плоских кістках не зазначає. Припухлостей суглобів, почервоніння шкіри над ними немає. Підвищення місцевої температури немає. Ранкову скутість не зазначає. Обсяг рухів без обмежень. Болю в хребті немає. Болей в м'язах не зазначає. М'язова сила однакова з обох сторін. Атрофії м'язів немає.
Ендокринна система: порушення зросту і статури заперечує. Порушення волосяного покриву заперечує.
Органи чуття: зміни нюх, дотик і смаку не зазначає. Порушення тактильної, температурної і больової чутливості заперечує. Надмірної сухості шкіри, її огрубіння, багрових лінійних рубців, пігментації не спостерігається.
2. Історія цього захворювання (anamnesis morbi)
Вважає себе хворим з 18 березня 2013 року, коли відбулося падіння з висоти власного зросту. Зі слів хворого, він пішов за дровами в сарай і послизнувшись на льоду впав, при цьому вдарився головою об лід. Втратив свідомість. Дружина викликала швидку допомогу. Був госпіталізований в міську лікарню в травматологічне відділення. Під час транспортування пацієнт на час приходив до тями. У відділенні він прийшов до тями, зі скаргами на головний біль і блювоту. Блювота пройшла на другу добу. У травматологічному відділенні він провів 2 тижні, потім був переведений в неврологічне відділення, в якому він отримував лікування протягом 15 днів. Після цього був госпіталізований в МКЛ №2.
3. Історія життя хворого (anamnesis vitae)
Сазонкін Олександр Васильович народився 17 вересня 1953 в Приморському Краї, м Дальнегорск. У розвитку від однолітків не відставав. Має двох дітей. Чи не метеочувствітелен.
Житлово-побутові умови: в різні періоди життя оцінює як задовільні. Харчування хороше, домашньою їжею. На свіжому повітрі перебував регулярно.
