DataLife Engine > Версия для печати > Лікувальна фізична культура при ожирінні

Лікувальна фізична культура при ожирінні

1. Загальна характеристика ожиріння

1.1 Етіологія і патогенез ожиріння

Ожиріння є поліетіологічним захворюванням. Збільшення його поширеності у ХХ ст. зумовлено багатьма чинниками - значним споживанням висококалорійної їжі, помітним зниженням фізичної активності, зменшенням загальних енерговитрат організму, пов'язаних з підвищенням рівня життя (стан хронічної гіпокінезії), автоматизацією виробництва, розвитком транспорту, зміною устрою життя населення, генетичною схильністю, порушенням функцій ендокринної системи, впливом деяких лікарських препаратів [16].

Всі етіологічні чинники поділяють на екзогенні та ендогенні.

До екзогенних факторів відносять:

В· переїдання;

В· рефлекси, пов'язані з часом і кількістю їжі;

В· засвоєні неправильні типи харчування (національні традиції);

В· гіподинамія.

Ендогенні фактори :

В· спадковість;

В· конституція жирової тканини;

В· ступінь активності жирового обміну;

В· стан гіпоталамічних центрів апетиту і насичення;

В· дисгормональні стану (вагітність, пологи, лактація, клімакс) [3].

На думку багатьох авторів, обов'язковим фактором патогенезу ожиріння є порушення балансу між інтенсивністю ліпогенезу і ліполізу з відносним переважанням процесів ліпогенезу. Харчова поведінка управляється ядрами вентромедіального і вентролатерального гіпоталамуса, шляхом прямих і зворотних сигнальних взаємодій між гіпоталамусом і жировою тканиною (її гормонами). На схемі 1.1 видно, що генетична схильність, зовнішні та гормональні фактори, цитокіни і пептиди через гіпоталамус порушують регуляцію апетиту, насичення, а також нейроендокринні і вегетативні функції [2]. br/>

Механізми розвитку ожиріння

Найбільш часто ожиріння розвивається внаслідок переїдання. При переїданні центр насичення поступово адаптується до більш високих рівнів глюкози, інсуліну, лептину. У результаті знижується його чутливість до стимулюючих впливів і, як наслідок, при прийомі їжі у великих кількостях відбувається недостатнє гальмування ц...ентру голоду. Якісний склад їжі, точніше дисбаланс нутрієнтів, має істотне значення в розвитку ожиріння [16]. p align="justify"> Раніше вважали, що найбільш небезпечно надмірне вживання вуглеводів, дещо менше - жирів і найменше - білків. Відповідно до сучасних уявлень, ожиріння прогресує в тому випадку, якщо маса з'їденого жиру перевершує можливості організму по його окислення. Показано, що прийом високоуглеводной низкожировой їжі не призводить до значного накопичення жирів. Ці дані підтверджуються тими фактами, що ліпогенез з вуглеводів в печінці вимагає значних енерговитрат і кількість синтезованих жирних кислот із глюкози стає низьким. Відкладення ж тригліцеридів в жирову тканину практично не вимагає витрат енергії. Ліпогенез з глюкози можливий, якщо кількість вуглеводів, спожитих за один прийом, перевищує 500 г. Рекомендована норма споживання жирів, орієнтована на здорову людину, що має нормальну вагу, становить 30% від добової калорійності. Кількість же жирів в їжі жителів економічно розвинених країн становить 40-60% від добової калорійності. Таким чином, збільшення маси тіла відбувається в основному за рахунок акумуляції жирів, зважаючи на неможливість їх тотального окислення [7]. p align="justify"> У розвитку ожиріння має значення ритм харчування. Встановлено, що хворі, які страждають ожирінням, 66% їжі (у перерахунку на калорійність) приймають у другій половині дня. Крім того, при рівній калорійності харчування наростання ваги відбувається швидше, якщо людина їсть рідко і у великій кількості в порівнянні з тим, коли їжа приймається часто і невеликими порціями. p align="justify"> Встановлено, що особи, які страждають ожирінням, фізично менш активні, ніж люди з нормальною масою тіла. У зв'язку з цим розвиток ожиріння можливо у фізично малоактивних людей навіть при нормальному споживанні їжі. Справа в тому, що в умовах гіподинамії знижується здатність до окислення жирів. Ймовірно, цей фактор має істотне значення в розвитку ожиріння після тривалої іммобілізації у зв'язку з важкою хворобою, а також у жінок на тлі вагітності та лактації [8]. p align="justify"> У багатьох дослідженнях відзначено роль спадкової схильності до ожиріння. Статистичні дані свідчать про те, що при дефіциті маси тіла у батьків ожиріння у дітей розвивається менш ніж у 14% випадків у порівнянні з 80% дітей, у яких обоє батьків мають надлишкову масу тіла, і 40% - при наявності надлишку маси тіла у одного з батьків. При цьому ожиріння не обов'язково розвивається в дитинстві, це може відбувається протягом усього життя. Спадковий фактор розглядається як полігенний - відкрито безліч генів, які можуть відповідати за розвиток ожиріння. Наприклад, мутація гена Lep (ob), відповідального за синтез лептину, порушує регуляцію апетиту; зміни функції генів РОМС, AgRP порушують передачу сигналів до центру насичення. Необхідно враховувати також успадкування особливостей центральних регуляторних систем, ферментативної регуляції метаболізму адипоцитів. П...евний вплив на реалізацію генотипових особливостей людини можуть надавати культурні та сімейні традиції, індивідуальні пристрасті в харчуванні та інші фактори [32]. p align="justify"> Пік розвитку ожиріння припадає на вік 45-55 років, коли відбуваються суттєві гормональні зрушення, що призводять до значної перебудови організму. Велику роль у формуванні ожиріння грає вікове порушення діяльності регуляторних центрів гіпоталамуса, що виражається в підвищенні їх активності та зниженні чутливості до стимулюючих або гальмівним впливам з периферії. Встановлено, що кожна декада життя після 30 років супроводжується зменшенням окислення жиру приблизно на 10 м. на добу. Ожиріння у віці 40-60 років зустрічається в 3-4 рази частіше, ніж у віці 15-20 років [18]. p align="justify"> За останні 10 років за допомогою сучасних молекулярних методів отримані важливі дані, що стосуються закономірностей нервової регуляції маси тіла, а також виявлено декілька генів, що викликають ожиріння, вдалося дослідити функції окремих нейропептидів (зокрема, їх участь у регуляції апетиту) [32].

У 1994 р. був відкритий пептидний гормон білої жирової тканини - лептин (гормон, що регулює енергетичний обмін). Рівень лептину в сироватці крові відображає сумарний енергетичний резерв жирової тканини і може змінюватися при короткочасних порушеннях енергетичного балансу та зміни концентрації деяких цитокінів і гормонів, також які у крові. Зв'язування лептину зі специфічними рецепторами в гіпоталамусі змінює експресію ряду нейропептидів, що регулюють споживання і витрата енергії в організмі. Таким чином, лептин відіграє важливу роль в розвитку ожиріння. p align="justify"> Встановлено, що рівень лептину до крові підвищується при збільшенні маси жирової тканини, причому його продукція в підшкірній жировій клітковині вище, ніж у вісцеральних жирових депо. Рівень лептину відображає не тільки кількість накопиченого жиру, але і порушення енергетичного обміну: при голодуванні відзначено значне його зниження, при переїданні - підвищення. p align="justify"> Відомо, що дефіцит лептину зовсім не є основною причиною розвитку ожиріння. Навпаки, в осіб, які страждають ожирінням, дуже часто відзначається підвищений рівень лептину, тобто в більшості випадків ожиріння зумовлене наявністю резистентності до лептину [2].

Також жирові клітини виробляють такі білкові гормони, як адипонектин і резистин. Припускають, що адипонектин стимулює окислення жирних кислот, знижує рівень тригліцеридів у плазмі, підвищує чутливість до інсуліну. При ожирінні, при поєднанні цукрового діабету (ЦД) 2-го типу з ожирінням, ішемічної хвороби серця (ІХС) його рівень в крові знижений. Резистин бере участь у регуляції вуглеводного обміну інсуліном як його антагоніст. Переконливою зв'язку резистину з ожирінням не виявлено, однак, так як експресія гена резистину більш виражена в жирових клітинах абдомінальної області, припускають можливу роль цього гормону в зв'...язку центрального ожиріння і ЦД або серцево-судинних захворювань [13]. p align="justify"> Велике значення в регуляції апетиту і енергетичного обміну в організмі мають сигнали, що надходять з шлунково-кишкового тракту (ШКТ). У відмінності від лептину та інших гормонів, які здійснюють тривалу регуляцію, ендокринні клітини ШКТ беруть участь у короткій регуляції - від одного прийому їжі до іншого. Після прийому їжі вони виробляють холецистокінін, пептиди, оксінтомодулін, глюкагоноподобний пептид 1-го типу, що знижують апетит і повищающіе насичення, а перед прийомом їжі або натщесерце - орексина і грелін. p align="justify"> Останнє часом особливу увагу вчених залучив гастроінтестинальний білок грелін ідентифікований у 1999 р. Грелін контролює витрату енергії, поглинання їжі, активізує секрецію гормону росту. Він може стимулювати лактотропного і кортикотропного функції, брати участь у клітинній поліфераціі, циркуляції, травленні, впливати на скорочення шлунка і вироблення соляної кислоти, панкреатичну функцію і обмін глюкози. p align="justify"> Проте в цілому дію греліну в організмі ще погано вивчена. Ймовірно, компульсивний харчова поведінка може бути пов'язане з порушенням його вироблення [2]. p align="justify"> Таким чином, в процесі регуляції маси тіла бере участь безліч гормональних активних сполук, і порушення в синтезі або рецепторної передачу дії будь-якого з цих агентів може сприяти зміні енергетичного балансу в організмі, що проявляється в клініці зміною харчової поведінки і розвитком ожиріння.

1.2 Класифікація та клінічна характеристика ожиріння

Класифікація ожиріння. Є різноманітні класифікації ожиріння, засновані на етіологічних чинниках, характер розподілу жирової тканини, її морфологічних особливостях і цілому ряді інших ознак. Розглянемо деякі з них.

Найбільш поширеною є класифікація ожиріння в залежності від етіології по Д.Я. Шуригін [36]:

I. Форми первинного ожиріння:

. Аліментарно-конституційне ожиріння;

. Нейроендокринне ожиріння:

В· гіпоталамо-гіпофізарне ожиріння;

В· адипозо-генітальна дистрофія (у дітей і підлітків).

II. Форми вторинного (симпатичного) ожиріння:

. Церебральне (пов'язане із захворюваннями або ураженням головного мозку);

. Ендокринне (при ендокринних захворюваннях):

В· гіпотиреоїдний;

В· гіпооваріальное;

В· так зване клімактеричний;

В· надниркової.

. Ятрогенне (викликане застосуванням лікарських препаратів). p align="justify"> Однак, на думку В.Г. Баранова [2], термін В«аліментарно-конституційнеВ» ожиріння для позначення первинного ожиріння неправильний. Будь-яке ожиріння є результатом переїдання (переважання приходу енергії над витратою) і тому є аліментарним. Конституційне ожиріння - теж не зовсім правильний термін, оскільки ожиріння не можна розглядати як конституційний процес. Немає також даних для визнання будь-яких особливостей дії патогенетичних факторів ожиріння у осіб з різними конституціональними типами. Ймовірно, не дуже вдалий і термін В«гіпоталамічнеВ» ожиріння, тому що при будь-якому ожирінні, незалежно від його етіології, є ті чи інші порушення функцій гіпоталамуса.

Тому В.Г. Баранов [2] пропонує більш спрощений варіант класифікації ожиріння:

I. Первинне (есенціальні), або спонтанне, ожиріння. Фактори його виникнення ще повністю не вивчені. p align="justify"> II. Вторинне (симптоматичне) ожиріння - наслідок різних первинних патологічних процесів, таких як синдром Іценко-Кушинга, гіпотиреоз, органічний гиперинсулинизм, адипозо-генітальна дистрофія, захворювання ЦНС, пухлини і травми, запальні ушкодження відділів гіпоталамуса, що відповідають за відчуття голоду і насичення.

Тривалий час для розрахунку ідеальної маси тіла використовували формулу Брока, згідно з якою ідеальна маса тіла, виражена в кг, дорівнює зростанню, вираженого в см, мінус 100.

Г. Бругш [4] модифікував цю формулу:

В· ідеальна маса тіла = (зріст нижче 155 см) - 95;

В· ідеальна маса тіла = (зростання 155-165 см) - 100;

В· ідеальна маса тіла = (зріст 165-175 см) - 105;

В· ідеальна маса тіла = (зростання вище 175 см) - 110.

Залежно від констуціонального типу статури до отриманої величині можна додати або відняти 10%.

До ожиріння слід відносити ситуації, коли надлишок жирової маси на 15% перевищує ідеальну масу тіла. Менший надлишок ваги визначається як надлишкова маса тіла і розглядається як передхвороба [4]. p align="justify"> У зв'язку з цим, є наступна класифікація за ступенями ожиріння за Д.Я. Шуригін [36]:

I ступінь ожиріння - 15-29%;

II ступінь ожиріння - 30-49%;

III ступінь ожиріння - 50-100%;

IV ступінь ожиріння - більше 100%.

У західній літературі надлишок ваги частіше оцінюють за індексом маси тіла (ІМТ). Показник ІМТ розроблений бельгійським соціологом і статистиком Адольфом Кетле в 1869 році. p align="justify"> Індекс маси тіла розраховується за формулою: маса тіла людини, виражена ...в кг, поділена на величину зростання, виражену в метрах і зведену в квадрат:

У 1995 р. ВООЗ рекомендувала класифікувати ожиріння за ІМТ, розглядаючи його як один з п'яти основних показників життєдіяльності поряд з артеріальним тиском (АТ), частотою серцевих скорочень (ЧСС), частотою дихання і температурою тіла (см . табл. 1.1) [17].

ІМТ слід застосовувати з обережністю і виключно для орієнтовної оцінки - наприклад, спроба оцінити з його допомогою статура професійних спортсменів може дати невірний результат (високе значення індексу в цьому випадку пояснюється розвиненою мускулатурою). ІМТ не може служити коректним показником також для літніх людей з набряками, дітей з незакінченою періодом зростання, вагітних жінок [4]. br/>

Таблиця 1.1. Класифікація ожиріння за індексом маси тіла

Індекс маси телаСоответствіе між масою людини та її ростом16 і менееВираженний дефіцит масси16 ,5-18, 49Недостаточная (дефіцит) маса тела18 ,5-24, 99Норма25-29, 99Ізбиточная маса тіла (предожіреніе) 30-34 , 99Ожіреніе першої степені35-39, 99Ожіреніе другий степені40 і болееОжіреніе третього ступеня

Також для більш точної оцінки ступеня накопичення жиру поряд з індексом маси тіла доцільно визначати товщину шкірної складки, використовувати комп'ютерну магнітно-резонансну томографію, а також застосовувати гідростатичний зважування [34].

За характером перебігу захворювання ожиріння може бути стабільним і прогресуючим [26].

В останні роки також намітилася тенденція поділяти ожиріння за ознакою розподілу жиру на абдомінальне, коли основна маса жиру розташована в черевній порожнині, на передній черевній стінці, тулуб, шиї і обличчі (чоловічий чи андроідальний тип ожиріння) і глютеофеморальним з переважним відкладенням жиру на сідницях і стегнах (жіночий або гіноідальний тип ожиріння). Обумовлено це тим, що при абдомінальному ожирінні значно частіше, ніж при глютеофеморальним спостерігаються ускладнення. Встановлено, що ускладнення при абдомінальному ожирінні спостерігаються в більш молодому віці і при порівняно меншій надлишку маси тіла. Найбільш простий і досить надійний критерій підрозділи ожиріння за ознакою розподілу жиру - це відношення розмірів талії і стегон. При переважному глютнеофеморальном розподілі жиру у жінок це відношення менше 0,81, відповідно, при абдомінальному - більше 0,81. У чоловіків межа підрозділу на абдомінальне і глютеофеморальним ожиріння становить 1,0 [5]. p align="justify"> Враховуючи, наведені вище класифікації, можна запропонувати наступну узагальнену класифікацію ожиріння:

I. За етіологічним принципом

. Первинне (есенціальні) ожиріння;

. Вторинне (симптоматичне) ожиріння. p align="justify"> II. За ступенем вираженості ожиріння:

. Ожиріння I ступеня...;

. Ожиріння II ступеня;

. Ожиріння III ступеня;

. Ожиріння IV ступеня. p align="justify"> III. За характером перебігу захворювання:

1. Стабільне;

2. Прогресуюче.

IV. За характером розподілу жирової тканини:

. Абдомінальний тип;

. Глютеофеморальним тип. p align="justify"> Клінічна характеристика ожиріння. Особи з надмірною масою тіла або ожирінням I-II ступеня часто не пред'являють ніяких скарг. Часто хворих турбує надлишкове відкладення жиру з косметичних міркувань. При ожирінні III-IV ступеня скарги хворих дуже різноманітні. Найчастіше у них спостерігається задишка, спочатку виникає під час фізичних навантажень, пізніше - навіть при ходьбі. Хворі скаржаться на головні болі, болі в області серця, в суглобах нижніх кінцівок, на хронічні запори. У жінок нерідко порушується менструальний цикл, діагностується безпліддя, у чоловіків знижується потенція [19].

При ожирінні відзначаються зміни з боку всіх органів і систем.

Шкіра. При легких формах захворювання шкіра не має специфічних змін, при більш важких хворих може турбувати значна пітливість (гіпергідроз). Це пов'язано зі зниженням тепловіддачі шкіри через рясний розвитку підшкірно-жирового шару і порушення вегетативної регуляції судинного тонусу. У місцях підвищеного потовиділення часто виникає мацерація шкіри, можуть розвиватися вторинні запальні процеси (попрілості, дерматити, екземи, піодерміти, фурункули), іноді приєднується микотическая інфекція. У хворих ожирінням часто зустрічається себорея волосистих покривів, що розвивається в наслідок підвищення функції сальних залоз. Тургор шкіри різний і визначається віком розвитку ожиріння. Виникають смуги розтягнення, схожі на striae gravidarum, частіше виявляються в області молочних залоз, в нижніх відділах живота, на стегнах, сідницях. Стрії формуються в результаті внутрішніх розривів або розтягнень підшкірно-жирового шару внаслідок зниження еластичності шкіри. У частини жінок виявляється гірсутизм. Нерідко на шкірі можна спостерігати дрібні венозні розширення - телеангіектазії, що розвиваються через застійного кровообігу в судинній мережі шкіри і підшкірно-жировій клітковині. Є також приховані чи явні набряки в області нижніх кінцівок, іноді пастозність шкіри обличчя, що обумовлено лімфостазом [15]. p align="justify"> Опорно-руховий апарат. При вираженому ожирінні нерідко відзначаються патологічні зміни опорно-рухового апарату, особливо великих суглобів нижніх кінцівок (кульшового, колінного), хребта і т.д. У зв'язку з більш високим навантаженням на суглоби і зв'язковий апарат підвищена схильність до артрозу і остеохондрозу. Можуть розвиватися... моно-і поліартрити. Для абдомінального типу ожиріння характерні виражені порушення структури хребта і зміни скелета. Хребет стає малорухливим, втрачає гнучкість, формуються грижі міжхребцевих дисків. Через великого живота, який відтягує поперекову частину хребта, розвивається поперековий лордоз, що сприяє підйому ребер і формуванню бочкообразной грудної клітки; ущільнюється діафрагма, розвивається вторинна емфізема [34]. У деяких хворих діагностують виражений остеопороз, проявляється схильність до переломів кісток. Зустрічається розтягнення зв'язок [20].

Серцево-судинна система. Дані клінічних досліджень свідчать про те, що у хворих на ожиріння досить рано спостерігаються зміни серцево-судинної системи, що характеризуються, з одного боку, дистрофією міокарда, а з іншого - атеросклеротичним ураженням артерій. Діяльність серця при ожирінні значно ускладнена [23].

Зважаючи надмірного накопичення жиру в черевній порожнині, високого стояння діафрагми утрудняється її рух, що зменшує дихальну екскурсію грудної клітки. При високих ступенях ожиріння серце оточене В«жировим панциромВ», жир нерідко проникає безпосередньо в міокард. Це відіграє певну роль у розвитку гіпертрофії серцевого м'яза і наростанні серцевої недостатності. p align="justify"> У осіб з ожирінням серце розташовується поперечно, оскільки має місце високе стояння діафрагми і розміри серця більше звичайних. Таким чином, серце зміщується вліво до середньої осі і кілька вкінці, що перешкоджає його нормальної діяльності. На ЕКГ відзначаються відхилення електричної осі серця вліво і нерезкое порушенняпровідності. Нерідко зустрічається зміна зубців Т в різних відведеннях - частіше зниження і згладженість в I-II стандартних і в лівих грудних відведеннях. Більш серйозні зміни ЕКГ (блокада ніжок пучка Гіса, екстрасистолія, миготлива аритмія, інверсія зубців Т) бувають при поєднанні ожиріння з гіпертонічною хворобою (ГБ) та ішемічною хворобою серця (ІХС). За даними багатьох авторів є достовірна залежність між ожирінням, ГБ і ІХС. Також слід зазначити, що гіперліпедемія і часто виникає у хворих на ожиріння артеріальна гіпертонія сприяють ранньому розвитку загального і коронарного атеросклерозу, виникненню стенокардії, інфаркту міокарда, серцевої недостатності [1]. p align="justify"> Дихальна система. Дослідження системи дихання у огрядних людей показують, що при ожирінні відбувається погіршення показників функції зовнішнього дихання. У 1955 р. був описаний гіповентіляціонний синдром Піквіка, що характеризується високим ступенем ожиріння, сонливістю, періодичним диханням, постійним відчуттям втоми, ціанозом, полицитемией. Головною причиною гіповентіляціонного синдрому служить поступове обмеження респіраторних рухів. У силу надмірного відкладення жиру в передній черевній стінці підвищується внутрішньочеревний тиск, формується високе стояння діафрагми, обмежується ї...ї рухливість, дихання стає поверхневим. Таким чином, знижуються життєва, дихальна і запасна ємність легенів. Це викликає альвеолярну гиповентиляцию, гіпоксію і підвищення напруги вуглекислого газу в альвеолах. Це пояснює наявність таких клінічних ознак, як ціаноз і сонливість. Утруднення дихання може бути викликане також здавленням вен заднього середостіння, що призводить до венозного застою в плеврі, що в свою чергу сприяє збільшенню внутрішньоплеврального тиску. При цьому повітроносні шляхи легенів звужуються, з'являються ателектази [19].

Порушення функції органів дихання, обмеження обсягу дихальних рухів, підвищена пітливість сприяють розвитку різних запальних захворювань бронхолегеневої системи. Тому при ожирінні часто зустрічаються бронхіт, трахеїт, ларингіт, емфізема легенів, пневмонія, пневмосклероз. Іноді пневмосклероз супроводжується бронхоектазами [2]. p align="justify"> Важливим клінічним проявом ожиріння є нічне апное. Під час сну у огрядних людей відбувається короткочасна зупинка дихання, яка може повторюватися. Це призводить до гіпоксії головного мозку, порушення мозкового кровообігу, що може бути причиною раптової коронарної смерті [37]. p align="justify"> Травна система. Встановлено, що частота хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту залежить від вираженості ожиріння. Через надмірне відкладення жиру в черевній порожнині і підшкірно-жировій клітковині живота шлунково-кишковий тракт функціонує в умовах значного підвищення внутрішньочеревного тиску. При прогресуванні ожиріння в венозній системі сповільнюється потік крові, виникає венозний застій. Хворі ожирінням схильні до хронічного і гострого панкреатиту з ферментативної недостатністю, хронічного холециститу, жовчнокам'яної хвороби, коліту, жирової дистрофії. При рентгенологічному дослідженні часто діагностують дилатацію і опущення шлунка. Нерідко пацієнти з ожирінням страждають гастроезофагеальної рефлюксної хворобою, що пояснюють вираженим розслабленням НСС, а також збільшенням внутрішньочеревного тиску. Порушення функції кишечника може виявлятися у зміні моторики і підвищеному кровонаповненні судинної мережі кишечника, здебільшого венозної. У хворих виявляється чергування спастичних і атонічних явищ, що обумовлено ослабленням м'язів кишкової стінки через інфільтрації м'язових волокон жиром. Венозний застій сприяє утворенню болючих і кровоточивих гемороїдальних вузлів, які можуть бути причиною розвитку рефлекторних запорів [2]. p align="justify"> Різноманітні прояви патології гепатобіліарної системи у хворих на ожиріння. Метаболічні зрушення в жировому (в т.ч. холестериновому), білковому і вуглеводному обміні, а також порушення виділення жовчі сприяють ураження печінки і жовчного міхура. У слідстві недостатнього окислення вищих жирних кислот при вираженій мобілізації жирів з ендогенних депо виникає жирова дистрофія печінки. При тривалому хронічному перебігу жирова дистрофія може закінчитися атрофічним ц...ирозом печінки. p align="justify"> У розвитку жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) провідне місце відводять розладам обміну холестерину і застою жовчі, в результаті порушення її відтоку і дискінезії жовчовивідних шляхів. Ускладнюють же струм жовчі надмірні жирові відкладення в черевній порожнині, високе стояння і обмеження рухливості діафрагми. За даними рентгенологічного та ультразвукового досліджень, жовчний міхур розташовується високо, його рухова і концентраційна функції порушені. У жовчі хворих на ожиріння виявляють підвищений вміст холестерину і щавлевокислого кальцію [3]. p align="justify"> У осіб з ожирінням часто спостерігаються ознаки затримки води в організмі. Цьому сприяє гіперсекреція антидіуретичного гормону та альдостерону [5]. p align="justify"> Нервова система. Вже на ранніх стадіях ожиріння проявляються зміни з боку нервової системи. В результаті порушення обмінних процесів розвиваються функціональні розлади кори головного мозку. Відзначаються головні болі, запаморочення, зниження пам'яті, сонливість вдень і безсоння вночі, швидка розумова стомлюваність. Іноді хворі надмірно збуджені, легко потрапляють в конфліктні ситуації. Часто відзначається зміна настрою. Характерна схильність до депресивних станів. До розладів периферичної нервової системи при ожирінні відносять гострі і підгострі невралгії, неврити, радикуліти, спондиліти, спондилоартрози і т.д. Нерідко відзначається порушення чутливості, потовиділення, вегетативні розлади [29]. p align="justify"> Ендокринна система. При ожирінні спостерігаються зрушення у функціонуванні залоз внутрішньої секреції. Абдомінальне ожиріння, для якого характерні інсулінорезистентність і гіперінсулінемія, є одним з провідних факторів ризику розвитку ЦД 2-го типу. Згідно з даними літератури, в 85-90% випадків ЦД 2-го типу розвивається на тлі ожиріння. Необхідно підкреслити, що при зниженні маси тіла у хворих на ЦД 2-го типу та ожирінням поліпшується чутливість до інсуліну, зменшується інсулінорезистентність, нормалізується рівень глюкози і холестерину в крові. p align="justify"> У численних дослідженнях відзначено як зниження, так і підвищення функціональної активності щитовидної залози при ожирінні. Показано, що рівень тиреоїдних гормонів в крові залежить від кількості спожитої їжі, що, ймовірно, носить компенсаторний характер і спрямоване на підтримання стабільності маси тіла. Так, при переїданні відбувається прискорення периферичного перетворення Т4 в Т3, підвищення вмісту Т3 в крові, а при голодуванні відзначається зниження рівня Т3 і підвищення реверсивного Т3 [31]. p align="justify"> Репродуктивна система. Певною мірою ожиріння впливає на функціональну активність статевих залоз [7]. Для дівчат-підлітків з ожирінням характерно або пізніше, або раннє менархе. Раннє менархе вважають незалежним прогностичним фактором наростання надлишкової маси тіла та інших ускладнень ожиріння. У огрядних жінок репродуктивного віку менструальний цикл нерегулярний. Його порушення у вигл...яді дисфункціональних маткових кровотеч у різному віці, оліго-і амінореі зустрічаються надзвичайно часто. Як вже згадувалося, з ожирінням у жінок пов'язано безпліддя, збільшується вірогідність розвитку синдрому полікістозних яєчників. Більшість авторів підкреслюють, що порушення менструального циклу носять вторинний характер і є наслідком ожиріння. Велику роль у розвитку функціональних порушень з боку статевих залоз у жінок грають гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція і порушення периферичного метаболізму статевих стероїдів. Є дані про деяке зниження секреції фолікулостимулюючого гормону в фолікулінову фазу циклу і низькому предовуляторном підйомі лютеїнізуючого гормону у жінок з ожирінням. Істотним чинником, що впливає на порушення статевої функції, є метаболізм статевих гормонів у самій жировій тканині. Відбувається прискорення ароматизації андрогенів, зокрема тестостерона і андростендіону в естрадіол і естрон, що викликає гіперестрогенією і, отже, сприяє виникненню маткових кровотеч. У частини хворих виявляється гиперандрогения, що виникає в результаті порушення стероїдогенезу в яєчниках і збільшення секреції андрогенів наднирковими. Огрядних жінок відносять до групи ризику по виникненню різних ускладнень в пологах і післяпологовому періоді [15]. p align="justify"> У чоловіків з ожирінням виявляється низький рівень тестостерону, посилено периферичний перетворення тестостерону в естрадіол і анростендіона в в естрон, що може вести до розвитку гінекомастії. При дослідженні тестикулярного апарату у чоловіків з ожирінням відзначені зменшення і дистрофія яєчок. Передміхурова залоза буває дещо збільшена і ущільнена. Нерідко спостерігається зниження лібідо і потенції [32]. br/>

1.3 Основні підходи до немедикаментозного і відновного лікування ожиріння

Як будь-яке хронічне захворювання, ожиріння вимагає тривалого медичного лікування і спостереження. Основними цілями терапії є: досягнення оптимальної маси тіла, профілактика розвитку супутніх ожирінню захворювань, підтримку досягнутої маси тіла, а також поліпшення якості та збільшення тривалості життя хворих [35]. p align="justify"> В даний час визнана правильною методика поетапного зниження ваги. Відзначено, що зниження ваги на 5-10% від початкової маси тіла призводить до клінічно значимого поліпшенню стану хворого, нормалізації гормональних і метаболічних показників і збільшення тривалості життя. Перед призначенням лікування необхідно провести ретельне обстеження хворого для виявлення супутніх гормональних і метаболічних порушень, а також для вибору оптимального методу лікування. В даний час застосовуються такі методи лікування ожиріння: немедикаментозне, медикаментозне та хірургічне [11]. p align="justify"> Оскільки ожиріння розглядається як результат енергетичного дисбалансу, його лікування повинне бути спрямоване на зменшення надходження енергії та збільшення її витрати. Енергія надходить з їжею і вит...рачається на основний обмін, термогенез і фізичне навантаження. Тому основою лікування ожиріння, невід'ємними, ключовими складовими будь-якої програми по зменшенню маси тіла є правильне раціональне харчування (дієтотерапія) і збільшення фізичної активності (лікувальна фізична культура) [30]. p align="justify"> Дієтотерапія повинна призначатися лікарем індивідуально з урахуванням віку, статі, фізичної активності, а також особливостей харчових звичок хворого.

Основні принципи раціонального харчування:

В· Розумне обмеження і різноманітність їжі. Для створення негативного енергетичного балансу необхідно зменшити добовий калораж на 500 ккал, але добова калорійність для жінок не повинна бути менше 1200, а для чоловіків - 1500 ккал. Цей дефіцит енергії забезпечить зниження маси тіла на 0,5-1 кг на тиждень.

Низькокалорійна дієта (500-700 ккал) з додатковим прийомом вітамінів і мікроелементів призначається хворим, які потребують швидкому зниженні маси тіла, але не більше ніж на 2 місяці в умовах стаціонару. Такі дієти протипоказані хворим з аритмією, бронхіальною астмою, декомпенсацією ІХС, при вагітності, в дитячому і літньому віці, при психічних захворюваннях. В даний час голодування для лікування ожиріння не рекомендується. p align="justify"> В· Збалансоване споживання білків, жирів і вуглеводів в добовому раціоні. Рекомендоване розподіл основних компонентів їжі в добовому раціоні: вуглеводи - 55%, з обмеженням продуктів з високим глікемічним індексом, включенням в раціон продуктів, багатих на клітковину; білки - 15%, із зменшенням продуктів, що містять тваринний білок, тому що в них багато прихованого жиру і холестерину; жири - не більше 30%, віддаючи перевагу продуктам, що містять ненасичені жирні кислоти.

В· Розподіл калорійності протягом доби. Рекомендується 3 основних прийому їжі і 2 проміжні. Дослідження показали, що при регулярному пропуску одного з основних прийомів їжі в день достовірно збільшується частота розвитку ожиріння. Рекомендоване розподіл калорійності протягом доби: сніданок - 25%, 2-й сніданок - 10%, обід - 35%, полуденок - 10%, вечеря - 20% [13].

Лікувальна фізична культура також є одним з основних методів лікування і реабілітації хворих ожирінням. Збільшення фізичної активності, регулярні заняття лікувальною фізичною культурою призводять до підвищення енерговитрат, що сприяє зниженню маси тіла. У той же час збільшення фізичної активності дозволяє домогтися:

В· зменшення маси жирової тканини і обсягу вісцерального жиру;

В· збільшення м'язової маси;

В· підвищення... чутливості до інсуліну;

В· нормалізації показників вуглеводного та ліпідного обмінів;

В· покращення фізичного та психоемоційного стану.

Найбільш ефективними є аеробні вправи: ходьба, біг, плавання, їзда на велосипеді, лижі, стрибки на скакалці. Також досить ефективним є виконання силових вправ. Важлива регулярність занять (не менше 3-4 разів на тиждень), поступове збільшення їх інтенсивності та тривалості з урахуванням супутніх ускладнень. Слід зазначити, що тільки поєднання фізичної активності і раціонального харчування забезпечить зниження маси тіла [9]. p align="justify"> Відповідно до сучасних уявлень про етіологію і патогенез ожиріння, психотерапія , звичайно ж, не є провідним методом лікування цього захворювання, однак за допомогою психотерапевтичних методів лікування у пацієнта може бути вироблений новий стереотип харчування і новий стереотип способу життя, вироблено конструктивне ставлення до своєї проблеми, посилена цінність задачі зниження маси тіла, що, безсумнівно, надалі посилить і закріпить ефект лікування [29] .

Санаторно-курортне лікування дуже сприятливо впливає на зниження маси тіла у хворих на ожиріння. У санаторіях самою природою створені умови, що сприяють підвищенню фізичної активності: природні водойми для купання, теренкури і В«стежки здоров'яВ» для активних прогулянок. У басейнах тренажерних і спортивних залах працюють досвідчені інструктори-методисти, підбирається індивідуальний план фізичних навантажень [35].

Комплекс санаторно-курортного лікування ожиріння звичайно включає: дієтичне харчування, лікувальну фізичну культуру, мінеральні ванни (вуглекислі, йодобромні, радонові, хлоридні натрієві); гідротерапію - ванни (перлинні, хвойні, пінно-Солодковий, фітованни ), душі (Шарко, циркулярний); підводний душ-масаж, масаж класичний, вакуумний, вібромасаж (але найчастіше рекомендують самомасаж, тому що він збільшує енерговитрати [10]); теплові процедури (сауни, лазні), грязелікування, озокерито -, парафінотерапія, озонотерапію, кліматотерапію (особливо корисні для хворих на ожиріння гірські і морські курорти); деякі методи апаратної фізіотерапії (електроміостимуляція, ультафонофорез, електросон), голкорефлексотерапії. Також ефективним є питне лікування мінеральними водами [11]. br/>

2. Механізми лікувальної дії фізичних вправ при ожирінні

Лікувальна дія лікувальної фізичної культури на організм проводиться шляхом взаємодії нервової і гуморальної систем, моторно-вісцеральними рефлексами (див. схему 2.1) [22].

Схема моторно-вісцеральних рефлексів

Будь-яке скорочення м'язів дратує закладені в них числен...ні нервові закінчення і потік імпульсів від них, а також від пріорецепторов інших відділів опорно-рухового апарату, направляються в ЦНС. Вони зміцнюють її функціональний стан і через вегетативні центри забезпечують регуляцію і перестроювання діяльності внутрішніх органів. Одночасно в цьому процесі бере участь і гуморальна система, в якій продукти обміну речовин, що утворюються в м'язовій тканині, надходять у кров і діють на нервову систему (безпосередньо на центри і через хеморецептори) і залози внутрішньої секреції, викликаючи виділення гормонів. Інформація про роботу м'язів по нервових і гуморальних шляхах надходить у ЦНС і гіпоталамус, інтегрується, а потім ці системи регулюють функцію і трофіку внутрішніх органів і організму в цілому. Таким чином, основними механізмами дії фізичних вправ є нейрорефлекторними і нейрогуморальний [22].

При ожирінні заняття фізичними вправами є не тільки чудовим засобом впорядкування жирового обміну, а й сприяють усуненню різних порушень, які супроводжують ожиріння [26].

В.К. Добровольський [27] виявив чотири основні механізми лікувальної дії фізичних вправ: тонізуючого впливу, трофічної дії, формування компенсацій і нормалізації функцій. p align="justify"> Механізм тонізуючого впливу фізичних вправ при ожирінні. Під час виконання фізичних вправ відбувається збудження рухової зони центральної нервової системи (ЦНС), яке поширюється і на інші її ділянки, покращуючи всі нервові процеси. Також, тонізіруя ЦНС, фізичні вправи підвищують і активність залоз внутрішньої секреції, активність ферментативних систем організму [28]. Наприклад, збільшення виділення гормонів мозкового шару наднирників активізує діяльність багатьох внутрішніх органів; збільшення виділення гормонів коркового шару підвищує обмін речовин і опірність організму. Одночасно за допомогою моторно-вісцеральних рефлексів стимулюються вегетативні функції: поліпшується діяльність серцево-судинної системи, збільшується кровопостачання всіх органів і тканин, посилюється функція зовнішнього дихання [22].

Тонізуюча дія фізичних вправ посилюється і від позитивних емоцій, що виникають в результаті занять лікувальною фізичною культурою. Вже сама свідомість, що лікувальна фізична культура може допомогти відновити здоров'я і красу, що в цьому методі лікування багато залежить від власної наполегливості та активності, підвищує впевненість у своїх силах, вселяє надію на успішний результат лікування. Поліпшення настрою, поява бадьорості і навіть неусвідомленого задоволення від виконання фізичних вправ, яке І.П. Павлов називав м'язової радістю, активізує нервові процеси і підсилює обмін речовин, що, у свою чергу, призводить до ефективного зниження маси тіла і відновленню функцій органів і систем [10]. p align="justify"...> Таким чином, при лікуванні ожиріння фізичні вправи стимулюють життєдіяльність організму хворого, підвищують тонус нервової системи, тренують серцево-судинну систему, сприяють вирівнюванню енергетичного балансу і зниження маси тіла.

Будь-які фізичні вправи надають тонізуючу дію. Ступінь його залежить від маси м'язів, що скорочуються і інтенсивності виконання вправ. Значне вплив роблять вправи, в яких беруть участь великі групи м'язів і які виконуються у швидкому темпі [22]. p align="justify"> На ранніх етапах реабілітації хворих ожирінням застосовують загальнотонізуючі фізичні вправи для різних м'язових груп, сумарна фізичне навантаження яких не надто велика. Таке навантаження повинна не втомлювати займаються, а викликати відчуття бадьорості, радості. p align="justify"> Однак пізніше, в період одужання для відновлення функцій всього організму використовують постійно зростаючі фізичні навантаження, які поступово посилюють стимулюючий ефект і шляхом тренування покращують адаптацію організму, сприяють ефективному зниженню маси тіла і підтримання досягнутих результатів [27].

Механізм трофічної дії фізичних вправ при ожирінні. Лікувальний вплив фізичних вправ при ожирінні здійснюється в основному за механізмом трофічної дії. Трофічна дія фізичних вправ проявляється в тому, що під їх впливом активізуються обмінні процеси та процеси регенерації в організмі.

Поліпшення трофічних процесів під впливом фізичних вправ протікає за механізмом моторно-вісцеральних рефлексів. Пропріорецептивних імпульси стимулюють нервові центри обміну речовин і перебудовують функціональний стан вегетативних центрів, які покращують трофіку внутрішніх органів та опорно-рухового апарату. Поліпшення обміну речовин підкріплюється посиленням кровообігу, збільшенням притоку крові до тканин, активізацією окислювальних процесів, що, у свою чергу, призводить до нормалізації маси тіла [22]. p align="justify"> При ожирінні трофічна дія фізичних вправ сприяє нормалізації обміну речовин, причому не тільки за рахунок його активізації і збільшення енерговитрат, а й внаслідок поліпшення функції регулюючих систем [27].

Трофічна вплив роблять різні фізичні вправи незалежно від локалізації їх впливу. Ступінь впливу вправ на загальний обмін речовин залежить від кількості м'язів, що беруть участь в русі, і від інтенсивності його виконання. p align="justify"> Також відомо, що деякі фізичні вправи роблять спрямоване трофічна дія на певні органи, а спеціально підібрані фізичні вправи, наприклад, можуть впливати переважно на жировий, вуглеводний або білковий обмін. Так, тривало виконувані вправи В«на витривалістьВ» збільшують енерговитрати організму за рахунок згорання вуглеводів і жирів; силові вправи впливають на білковий обмін і сприяє відновленню структур тканин, викликаних порушенням харчування і гіподинамією [10]. p align="justify"> ... Механізм формування компенсацій. Специфічне лікувальну дію фізичних вправ при реабілітації хворих ожирінням може проявлятися і за механізмом формування компенсацій.

Компенсація - це тимчасове або постійне заміщення порушених функцій. При захворюваннях порушення функції відшкодовуються тим, що змінюється або посилюється функція пошкодженого органу або системи органів, заміщаючи або вирівнюючи порушену функцію. p align="justify"> Регуляція процесів компенсації відбувається за рефлекторного механізму. Шляхи формування механізмів компенсації схематично можна представити таким чином: сигнали про порушення функцій надходять у ЦНС, яка розбудовує роботу органів і систем таким чином, щоб компенсувати зміни [25]. p align="justify"> Фізичні вправи прискорюють формування компенсацій і роблять їх більш досконалими. Так, при ожирінні, порушення функцій гіпоталамуса компенсується за допомогою лікувальної фізичної культури за рахунок посилення окислювальних процесів і збільшення енерговитрат організму [12]. p align="justify"> Механізм нормалізації функцій. Нормалізація функцій полягає у відновленні як окремого пошкодженого органу, так і всього організму під впливом фізичних вправ. Для повного одужання недостатньо відновити будова пошкодженого органу, тканини або системи; необхідно також нормалізувати їх функції і, в першу чергу, відновити правильну регуляцію всіх процесів в організмі [12]. Регулярні фізичні навантаження допомагають відновити моторно-вісцеральні зв'язку, які, у свою чергу, роблять нормализирующее дію на регуляцію інших функцій [22].

У реабілітації хворих ожирінням лікувальна фізична культура забезпечує умови для нормалізації енергетичного, жирового та інших видів обміну речовин, сприяє зниженню надмірної ваги, усуває багато функціональні порушення, пов'язані з повнота: запори, задишку, сонливість, знижену працездатність та ін [21].

На закінчення важливо зазначити, що лікувальна дія фізичних вправ проявляється не ізольовано, а комплексно, багатьма механізмами одночасно. Залежно від конкретного випадку і стадії захворювання можна використовувати переважну дію якого механізму. Так, при ожирінні I-II ступеня більше значення мають трофічний і тонізуючий механізми, однак при III-IV ступеня ожиріння формування компенсацій є не менш пріоритетним механізмом лікувальної дії фізичних вправ [22]. p align="justify"> Таким чином, лікувальна дія фізичних вправ при ожирінні грунтується на значному збільшенні енерговитрат, нормалізації всіх видів обміну, посилення ліполітичних процесів в різних органах, поліпшень функцій всіх органів і систем, а також підвищення рівня тренованості і загальної працездатності хворого.

Список літератури

1. Алмазов В.А. Метаболічний серцево-судинний синдром/В.А. Алмаз...ов, В.І. Красильникова. - СПб.: Спбгму, 1999. - 208 с.

2. Барановський А.Ю. Ожиріння (клінічні нариси)/А.Ю. Барановський, Н.В. Ворохобіна. - СПб.: Діалект, 2007. - 240 с.

. Белякова Н.А. Ожиріння: [посібник для лікарів]/Н.А. Белякова, В.І. Мазурова. - СПб.: Спбгму, 2003. - 519 с.

. Бессесен Д. Надлишкові вага і ожиріння. Профілактика, діагностика та лікування/Д. Бессесен, Р. Кушнер. - М.: БИНОМ, 2004. - 240 с.

5. Боднар П.М. Ожиріння: [Лекція]/П.М. Боднар, Г.П. Михальчишин, А.О. Пешко// Сімейна медицина. - 2008. - № 1. - С. 82-86.

. Бутрова С.А. Ожиріння (етіологія, патогенез, класифікація)/С.А. Бутрова. - М.: Медицина, 2000. - 180 с.

. Вейн А.М. Ожиріння/А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенська// Міжнародний медичний журнал. - 2000. - № 1. - С. 90-93.

. Вознесенська Т.Г. Розлади харчової поведінки при ожирінні та їх корекція/Т.Г. Вознесенська// Ожиріння і метаболізм. - 2004. - № 2. - С. 45-49.

. Джакісік Дж.М. Фізичні навантаження для корекції маси тіла/Дж.М. Джакісік, К.І. Галлагбер. - М.: Біном, 2004. - 216 с.

. Дубровський В.І. Лікувальна фізкультура і лікарський контроль: [підручник для студентів медичних ВУЗів]/В.І. Дубровський. - М.: МІА, 2006 - 406 с.

11. Єлізаров О.М. Немедикаментозна корекція метаболічних порушень при абдомінальному ожирінні/О.М. Єлізаров, О.М. Разумов, В.К. Фролков// Питання курортології, фізіотерапії і лікувальної фізичної культури. - 2007. - № 1. - С. 21-23.

. Єпіфанов В.А. Лікувальна фізична культура: [довідник]/В.А. Єпіфанов. - М.: Медицина, 2004. - 592 с.

. Жолондз М.Я. Зайва вага: нова дієтологія/М.Я. Жолондз. - СПб.: Питер, 2001. - 160 с.

. Зайцева І.А. Фітнес проти ожиріння/І.А. Зайцева. - М.: Фенікс, 2010. - 316 с.

. Івлєва А.Я. Ожиріння - проблема медична, а не косметична/А.Я. Івлєва, Є.Г. Старостіна. - М.: Медицина, 2000. - 176 с.

. Ковальова О.М. Ожиріння як один з компонентів метаболічного синдрому/О.М. Ковальова, Є.В. Герасименко// Лікарська практика. - 2004. - № 4. - С. 57-61.

. Кушнер Р. Лікарська терапія при надмірній вазі та ожирінні/Р. Кушнер. - М.: Біном, 2004. - 156 с....

. Левченко В.А. Внутрішні хвороби/В.А. Левченко [та Другие]. - Львів: Світ, 1995. - 320 с.

19. Маколкін В.І. Внутрішні хвороби/В.І. Маколкін, С.І. Овчаренко. - М.: Медицина, 1994. - 416 с.

. Мельник Л.Ю. Силові вправи в програмі фізичної реабілітації жінок з ожирінням/Л.Ю. Мельник, Н.А. Лобода// Лікарська справа. - 2001. - № 4. - С. 122-124.

. Мошков В.М. Лікувальна фізкультура при ожирінні/В.М. Мошков// Питання курортології, фізіотерапії та лікувальної фізкультури. - 1991. - № 4. - С. 69.

22. Мухін В.М. Фізична реабілітація/В.М. Мухін. - К.: Олімпійська література, 2005. - 470 с.

23. Нейко Є.М. Внутрішні хвороби/Є.М. Нейко, В.І. Боцюрко. - К.: Здоров я, 1999. - 504 с.

. Пасієшвілі Л.М. Ожиріння як соціальна проблема. Етап Формування в ОСІБ Із захворюваннямі міліарного каналу/Л.М. Пасієшвілі, Н.М. Железнякова// Сучасна гастроентерологія. - 2008. - № 6. - С. 6-8.

. Пєшкова О.В. Вступ до Спеціальності (Фізична реабілітація): [навчальний посібник]/О.В. Пєшкова. - Харків: ХДАФК, 2007. - 147 с.

26. Пєшкова О.В. Фізична реабілітація при захворюваннях внутрішніх органів. Частина II: [матеріали для читання лекцій]/О.В. Пєшкова. - Харків: ХДАФК, 2002. - С. 3-34.

27. Попова С.Н. Лікувальна фізична культура: [навч. для ін-тів фіз. культ.]/С.М. Попова. - М.: Фізкультура і спорт, 1988. - 271 с.

28. Правосудов В.П. Підручник інструктора з лікувальної фізичної культури: [навч. для ін-тів фіз. культ.]/В.П. Правосудов. - М.: Фізкультура і спорт. - 1980. - 415 с.

. Рейн О.В. Особливості психологічної профілактики, лікування та реабілітації хворих аліментарним ожирінням/О.В. Рейн, А.Г. Красовська// Лікарська справа. - 1999. - № 8. - С. 51-59.

. Седлецький Ю.І. Сучасні методи лікування ожиріння/Ю.І. Седлецький. - СПб.: Спбгму, 2006. - 236 с.

31. Середюк Н.М. Внутрішня медицина. Терапія/Н.М. Середюк; - [2-е вид., Стереотипами.]. - К.: Медицина, 2007. - 575 с.

. Соколов Р.І. Метаболічний синдром/Р.І. Соколов. - М.: В«РСІ СОВЕРЕН пресВ», 2005. - 116 с.

. Старостіна Є.Г. Розлади прийому їжі:... клініко-епідеміологічні аспекти та зв'язок з ожирінням/Є.Г. Старостіна// Лікар. - 2005. - № 2. - С. 28-31.

ожиріння лікування обмін вправу