Вітебський державний медичний університет
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
Історія хвороби
Хворий: 1943 народження (67 років)
Діагноз: Основний: Ішемічна хвороба серця: стенокардія напруги 3 функціональний клас, гостра коронарна недостатність, форма фібриляції передсердь з відновленням ритму
Ускладнення: недостатність кровообігу I ступеня, асцит
Супутні захворювання: ожиріння II ступеня, ХОЗЛ, АГ II ступінь ризик IV
Куратор: студентка 3-го курсу лікувального факультету гр. № 2 Котлярова Є.І.
р. Вітебськ 2011р. p align="justify"> Загальні відомості
Медична карта № 2327 стаціонарного хворого
Дата та час надходження: 7.04.2011г. в 9.20
Відділення, палата №: кардіологічне, 8
Вид транспортування: в кріслі
Побічна дія ліків (непереносимість): нету
Паспортні відомості:
1. Прізвище Ім'я По-батькові:
2. Стать: чоловіча
. Вік: 6.08.1943г. (67 років)
. Постійне місце проживання: м. Вітебськ.
. Місце роботи, професія або посада: пенсіонер
. Ким направлений хворий: м. Вітебськ, поліклініка № 6
. Національність: білорус
. Сімейний стан: одружений
. Доставлений в стаціонар за екстреними показаннями через> 24 годин після початку захворювання.
. Діагноз направив установи:
ІХС: стенокардія напруги 3 функціональний клас. Постійна форма миготливої вЂ‹вЂ‹аритмії (H-II-Б). Декомпенсація. p align="justify">. Діагноз при вступі:
ІХС: стенокардія напруги 3 функціональний клас. Постійна форма фібриляції передсердь (H-II-Б) (IVN7HA). АГ II ступінь ризик IV
. Діагноз клінічний:
Основний: Ішемічна хвороба серця: стенокардія напруги 3 функціональний клас, гостра коронарна недостатність, форма фібриляції передсердь з відновленням ритму
Ускладнення: недостатність кровообігу I ступеня, асцит
Супутні захворювання: ожиріння II ступеня, ХОЗЛ, АГ II ступінь ризик IV
Розпитування хворого
1. Скарги хворого
1.1 Основні скарги хворого
Тупі, що тиснуть болі в області серця, иррадиирующие в ліве плече, які купировалась через кілька хвилин після прийому 2-3 таблетки нітрогліцерину. Перебої в роботі серця, слабкість, набряки на ногах, задишка при незначному фізичному навантаженні і в горизонтальному положенні, збільшення живота в об'ємі. Часті періодичні болі в потиличній області стискаючого і пульсуючого характеру, що тривають до 1 години, що супроводжуються тяжкістю в голові. Болі купіруються після прийому гіпотензивних препаратів, а також валідолу, крапель валеріани, інопріліна, кровалола. p align="justify"> 1.2 Загальний анамнез (anamnesis communis)
Самопочуття: задовільний. Загальна слабкість середнього ступеня тяжкості. Працездатність знижена. Стомлюваність є, повільно наступає. Схуднення або збільшення у вазі: збільшення у вазі протягом 10 років, добре виражено. Пітливість: є в денний час доби, мало виражена. Шкірний свербіж - ні. Підвищення температури не зазначає (t = 36,6 С)
Опорно-руховий апарат
Болі в суглобах, кістках, м'язах не турбують, тонус м'язів помірний, судом немає.
Система дихання
Ніс: дихання через ніс вільне, відчуття першіння, сухості в носі не зазначає; виділень з носа немає; носових кровотеч немає.
Гортань: болючість заперечує; утруднення проходження повітря ні; відчуття сухості, першіння або дряпання в горлі немає; голос не змінений.
Надлишкова продукція мокротиння, кровохаркання: ні, задухи: ні, є сильний нападоподібний кашель, болю в грудній клітці не викликає. Домішок в мокроті не помічав. p align="justify"> Біль у грудній клітці не зазначає.
