Державне бюджетне освітня установа вищої
професійної освіти Пермська державна медична академія імені академіка Е.А.Вагнера Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації
Кафедра факультетської терапії №1
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий : Ч. Валентина Семенівна, 75 років
Основний діагноз : ІХС. Постінфарктний кардіосклероз (2013р.). Нестабільна стенокардія напруги IIВ (по Браунвальду).
Ускладнення основного діагнозу : ХСН IIА (NYHA II ФК).
Супутні захворювання : Гіпертонічна хвороба 3 ст., 3 ст., ризик 4. Хронічний пієлонефрит. Нефроптоз.
Куратор-студент 403 групи лікувального факультету, 4 курсу
Урасінова В.А.
Завідувач кафедри, д.м.н., Професор Володимирський Е.В.
Провідний викладач, доцент Михайлівська Л.В.
ЗАГАЛЬНІ відомості про хворого
1. Прізвище, ім'я, по батькові Ч. Валентина Семенівна
2. Вік 75 років
. Пол дружин
. Освіта: бухгалтер
5. Місце роботи пенсіонерка
. Домашня адреса Перм
. Дата вступу в клініку 04.02.14
8. Діагноз направив установи : ІХС. Постінфарктний кардіосклероз (2013р.). Нестабільна стенокардія напруги IIВ (по Браунвальду).
9. Попередній діагноз при вступі : ІХС. Постінфарктний кардіосклероз (2013р.). Нестабільна стенокардія напруги IIВ (по Браунвальду).
10. Остаточний клінічний діагноз : ІХС. Постінфарктний кардіосклероз (2013р.). Нестабільна стенокардія напруги IIВ (по Браунвальду).
Ускладнення : ХСН IIА (NYHA II ФК).
Супутні : Гіпертонічна хвороба 3 ст., 3 ст., ризик 4. Нефроптоз. Хронічний пієлонефрит.
. Результат захворювання: поліпшення
12. Працездатність при виписці: втрачена стійко, частково
розпитали
1. Основні скарги хворого при вступі
Болі стискає характеру в області нижньої третини грудної клітки при підвищенні артеріального тиску, іррадіюють в ліву руку і лопатку, супроводжується почуттям страху і запаморочення, купірує ізокетом.
Також пацієнтку турбує прискорене серцебиття, виникає після підйому АТ 140/100 мм.рт.ст.
Задишка змішаного характеру при незначному фізичному навантаженні (ходьба менш 100метров).
Загальна слабкість
Підвищена стомлюваність
2. Анамнез даного захворювання
Вважає себе хворою з жовтня 2013 р коли після сильного емоційного стресу (смерть сина), вперше відчула пекучий біль за грудиною, стискаючого характеру, з іррадіацією в ліву половину тулуба, оніміння лівої половини тулуба, тривалістю більше 40 хвилин, не купировалась нітрогліцерином. Була госпіталізована з інфарктом міокарда.
Після виписки проходила щомісяця ЕКГ дослідження і спостерігалася у терапевта. Вже протягом багатьох років страждає ГБ. Так відзначає підвищення артеріального тиску максимально до 200/110мм.рт.ст, робоче до АТ 140/90 мм.рт.ст. Купірує прийомом еналаприлу. Постійно з жовтня 2013р. приймає кардікет, Кардіомагніл, предуктал, перінева.
У листопаді 2013р. з'явилися гострі стискаючі загрудінні болю, як наслідок фізичного навантаження (підйом на 3 поверх, ходьба більш 500 м), супроводжувалися задишкою, тахікардією. При цьому хвора приймала ізокет, болю, як правило, купировались, в лікарню з приводу цього не зверталася. Протягом останніх двох місяців відзначає погіршення стану, з'явилися болі в області серця, за грудиною при незначному фізичному навантаженні (ходьба менше 100 метрів) і в спокої, тривалішою за часом, болі купіруються прийомом ізокетом. З приводу цього звернулася до лікаря-терапевта за місцем проживання, де він виписав направлення на госпіталізацію.
лютого була госпіталізована в плановому порядку в ГКБ№2 в інфарктне відділення на обстеження та стаціонарне ліку...
