Міністерство охорони здоров'я України
Луганський державний медичний університет
Кафедра госпітальної педіатрії
Зав. кафедрою: проф. Безкаравайна Б.А.
Викладач: доц. Баутіна Т.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Дитину: ________________ ---
Дата народження (вік): 15 років 3міс (4.06.1993 р)
Адреса : _________________________
В
Клінічний діагноз :
Основний : Залізодефіцитна анемія II ступеня, вторинна, симптоматична
Супутній : хронічний гастродуоденіт
Куратор студент 5курса 5группи
Михайльова Є. А.
Дата курації з 20.10. по 27.10.08
2008
В
Паспортні дані
1. ПІБ: ____________________
2. Вік: 15 років 3міс (4.06.1993 р)
3. Місце проживання: _______________________
4. Дата надходження 20.10.2008 час 10.40
Скарги на момент курації і надходження
На виражену блідість шкірних покривів; швидку стомлюваність, слабкість; колючі болі в області серця, з'являються в денний час, самостійно проходять; помірні болі в області шлунка, правого підребер'я з'являються через 30 хвилин після їди, не іррадіюють, проходять самостійно. p> Збочення апетиту, відраза до м'яса
Anamnesis morbi
Зі слів батька захворювання виникло близько року тому. Дитина стала пред'являти скарги на болі в животі після бігу, а також скарги на слабкість, дратівливість, головний біль, неспокійний сон. Після звернення до дільничного педіатра, навесні 2008 року було дано направлення на загальний аналіз крові, в якому було виявлено вперше зниження рівня гемоглобіну, і виставлений діагноз: полідефіцитна анемія II ст. вперше виявлена. З приводу чого було рекомендовано лікування в умовах стаціонару. Від госпіталізації відмовився, лікування отримував амбулаторно: Гемоферон. Зі слів батьків, після курсу лікування, загальний стан дитини покращився.
У жовтні 2008 поновилися скарги на блідість шкірних покривів; швидку стомлюваність, слабкість; колючі болі в області серця, що з'являються в денний час, самостійно проходять; помірні болі в області шлунка, правого підребер'я з'являються через 30 хвилин після їжі, не іррадіюють, проходять самостійно. Перекручення апетиту, відраза до м'яса. p> 15.10.2008 був проведений повторний загальний аналіз крові, в якому рівень гемоглобіну 79 г/л, Ер-4, 5 * 10/12 л, ЦП-0, 5, L-5, 5 * 10/9 л, Тр-374 * 10/9 л. Дитина був направлений дільничним педіатром на госпіталізацію в ЛОДКЛ, куди надійшло 20 жовтня 2008 року.
Епідеміологічний анамнез
Протягом останніх трьох тижнів контакт з інфекційними хворими заперечує.
Довідка СЕС: протягом останніх 3 тижнів за місцем навчання СШ В»2 та за місцем проживання Рудь С.О., інфекційних захворювань не зареєстровано.
Anamnesis vitae
Зі слів батька: дитина від першої вагітності, перших пологів. У фізичному і нервово-психічному розвитку від однолітків не відставав. Успішність у школі задовільна. Поведінка вдома і в колективі хороше.
Щеплення за віком, реакція Манту нормальна (зі слів батька, тому що прищеплювальна карта відсутня).
ДДЗ заперечує. ГРВІ 1-2 рази на рік. Операцій і гемотрансфузій не було. Алергологічний анамнез не обтяжений. <В
Житлово-побутові умови
Матеріально-побутові умови задовільні, проживає в приватному будинку, має свою кімнату.
Сімейний анамнез
Мати: _____________________
Батько: _____________________
Туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, алергічні захворювання по лінії батька і матері заперечує (зі слів батька). Дитина в сім'ї одна. p> Status praesens objectivus
Загальний стан середньої ступеня тяжкості за рахунок анемічного та больового синдромів, свідомість ясна, положення активне, поведінка адекватне, самопочуття задовільний. Статура пропорційне. p> Нервова система. Настрій рівне. Сон не порушений. Дитина доступний до контакту. Вираз обличчя привітне. Очні щілини, зіниці симетричні. Косоокість, ністагм, менінгіальні симптоми відсутня. p> Шкіра бліда, висипань, расчесов, лущення немає. Вологість шкіри помірна, еластичність збережена. Волосиста частина голови без облисіння, волосся тьмяне, ламке. Нігті овальної форми, ламкі. На верхньої третини лівого плеча загоєний рубець після вакцинації вакциною БЦЖ. Ділянки пігментації відсутні. Симптом В«щипкаВ», В«джгутаВ» і молоточковий негативний.
Дермографізм білий НЕ розлитої, час появи - відразу, зникає через -10 сек. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, без змін. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Симптом ...
