Непридатність засобой вимірювальної техніки
№ ___________ «____» __________ р.
Назва та Умовне позначення __________________________________________________________
______________________________________________ Зав. № _____________________________
Виробник _________________________________________________________________
Власник __________________________________________________________________
На підставі результатів повірки засіб вимірювальної техніки признал непригодна до! застосування.
Підстави для Визнання засобой вимірювальної техніки непригодна: ________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Керівник уповноваженої
Повір очної лабораторії ____________________________________
(підпис) (ініціалі, Прізвище)
Повірнік ____________________________________
(підпис) (ініціалі, Прізвище)
Місце печатки або відбитка
повірочного тавра
