align="justify"> 1.Повне та скорочене найменування емітента _________
. Поштовий (юридичний) адреса _________
. Дата видачі та номер дозволу на допуск _____________________.
. Загальна сума допущених цінних паперів, кількість за видами і номіналах.
. Обсяг розміщених цінних паперів ____________________________.
. Форма випуску: ____________________________________________.
(матеріалізована або дематеріалізуватися. Якщо емісія проводилася в матеріалізованої формі, то необхідно вказати ким був виконаний замовлення на виготовлення цінних паперів; якщо дематеріалізованої формі - де ведеться депозитарний облік руху цінних паперів емітента).
. При відкритому розміщенні: дата і місце публікації проспекту емісії або документів, які замінюють ________________________________.
. Дата початку розміщення цінних паперів _________________________.
Дата закінчення розміщення цінних паперів _____
. Оплата цінних паперів проводилася шляхом:
внесення грошових коштів у сумі _______
матеріальними засобами, внесеними в якості плати за цінні папери в сумі _________________________;
іншого.
. Розмір відсотків, дивідендів по цінних паперах _________.
Дати виплат _____________________________.
. Повне найменування заявника, який здійснював розміщення
Примітка. Звіт підписується першим керівником, головним бухгалтером і завіряється печаткою емітента або заявника.
