Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра внутрішніх хвороб стоматологічного та педіатричного факультетів
Зав. кафедрою, професор А.В. Молчанов
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: _-______-______________.
Клінічний діагноз
Основне захворювання: У 12 -дефіцитна анемія важкого ступеня
Супутні захворювання: ІХС, екстросістолія
Куратор: ______________.
Дата курації: 30.01.08 - 07.02.08
Викладач: ______________. br/>
Барнаул 2008
В
Офіційні дані
П.І.Б. - ______________. Вік - 71 року
Професія ______________.
Дата вступу в клініку - 27.01.08г
Дата початку курації - 30.01.08г - 07.02.2008г. br/>
Скарги
На підвищену стомлюваність, постійну слабкість при ходьбі, порушення концентрації уваги, сильне запаморочення, схуднення, зниження апетиту, дискомфорт в епігастрії, відчуття поколювання в кінцівках, ноги ватяні.
Історія захворювання ( Anamnesis morbi )
Вважає себе хворим приблизно протягом 2-х місяців, коли вперше з'явилися скарги на: підвищену стомлюваність, постійну слабкість при ходьбі, порушення концентрації уваги, сильне запаморочення, схуднення, зниження апетиту, дискомфорт в епігастрії, відчуття поколювання в кінцівках, ноги ватні, було важко ходити. Зі скаргами не куда не звертався, лікування не проходив. Вперше був доставлений в терапевтичне відділення, де був обстежений і направлений на лікування.
Історія життя ( Anamnesis vitae )
В
Загальногеографічні відомості: народився в Алтайському краї, м. Барнаул. В даний час живе в м. Барнаулі. p> Професійний анамнез: . пенсіонер.
Побутовий анамнез: Проживає в упорядкованої 2-х кімнатній квартирі, харчування регулярне. p> Перенесені захворювання: порожнинних операцій не було, туберкульоз, гепатит, венеричні захворювання заперечує.
Трансфузійний анамнез: переливання крові не було.
Алергологічний анамнез: харчова, лікарська, хімічна алергія відсутня.
Хронічні інтоксикації: не курить, алкоголь не вживає.
Спадковість: не обтяжена.
Сімейна родовід
Легенда: II1-пробанд страждає анемією. I1 - Анемією не страждала, померла природною смертю, I2 - анемією не страждав, помер природною смертю, II2 - анемією не страждає, III1 і III2 анемією не страждають.
Справжнє стан (Status presents communis)
Загальний огляд
Загальний стан задовільний
Свідомість: ясне
Положення хворого: активну
Статура: пропорційне
Конституція: нормостеніческое
Хода: хитка.
Постава: пряма
Зріст: 165см.
Маса: 65 кг
Температура тіла: 36.5 С на момент надходження.
Дослідження окремих частин тіла
Шкірні покриви : жовтяничного кольору, еластичність шкіри знижена, шкіра суха, висипу відсутні.
Нігті: без особливостей.
Підшкірна клітковина: розвинена нормально, товщина складки в підключичної області 0.5 см, набряків немає. p> Лімфатичні вузли пальпуються підщелепні лімфатичні вузли, безболісні, рухливі, еластичною консистенції. Потиличні, шийні, над-і підключичні, ліктьові, пахвові, підколінні, пахові лімфатичні узи не пальпуються.
Підшкірні вени: малопомітні, припухлості, почервоніння, болючості не виявлено.
Голова: овальної форми, положення пряме, симптом Мюссе відсутня.
Шия: не викривлений, щитовидна залоза еластичної консистенції, безболісна.
Обличчя:
-вираз обличчя: апатичне.
-очна щілина: нормальна
-повіки: нормальної забарвлення, без набряків.
-склери: білого кольору
-зіниці: круглої форми, пряма реакція на світло адекватна, співдружніх реакції на світло адекватна.
-симптоми: Греффе, Штельвага, Мебіуса негативні. p>-ніс: прямий форми, виразок кінчика носа немає.
-Губи: кути рота симетричні, ущелин губ немає, ціанотичний кольору, без висипань.
-Порожнина рота: запаху з рота немає, афт, пігментації, плям Бєльського-Філатова-Коплика, крововиливів НЕ виявлено.
-ясен: рожевого кольору, без кровоточивості.
-Зуби:
00000000 00000000
87654321 12345678
87654321 12345678
00000000 00000000
-Мова: хворий вільно висовує язик, колір червоний В«лаковийВ», без нальоту і тріщин, вологий.
-Мигдалини: правильної форми, не виступають за піднебінні дужки. <...
