Зміст
I. Паспортна частина
II. Скарги
III. Історія розвитку даного захворювання Anamnesis mоrbi)
IV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)
V. Дані об'єктивного обстеження Status praesens)
VI Місцеві ознаки захворювання (Status Lokalis)
VII. Попередній діагноз
VIII. Лабораторно-інструментальні
X. Лікування
XI. Щоденники
XIII. Вихід захворювання
Література
В
I. Паспортна частина
прізвище, ім'я, по батькові хворого:
Вік:
Домашня адреса:
професія: Місце роботи:
Сімейний стан:
Дата вступу в клініку:
Клінічний діагноз:
Операція:
Дата виписки:
Храмова Марія Олексіївна
52года (1958 рік народження)
Чамзинский район, с. Малі Ремізенкі,
безробітна
заміжня
16.04.2010 р.
Хвороба оперованого шлунка. Демпінг - Синдром
Резекція шлунка за Більрот - 1
в 2003 році
27.04.2010
II. Скарги
При надходженні хвора пред'являла скарги на різку слабкість, пітливість, головний біль через 15-20 хвилин після їжі. Так само відзначає серцебиття, виражену м'язову слабкість, поява нестримного бажання лягти. Після їжі з'являються відчуття повноти і болі в епігастральній області, бурчання, профузний пронос.
При огляді хвора скаржиться на біль в епігастральній ділянці, загальну слабкість, запаморочення, пітливість, бурчання в животі, розбитість, дратівливість, апатію.
III. Історія розвитку даного захворювання Anamnesis mоrbi)
Вважає себе хворою з 1998 року, коли з'явилися періодичні болі в епігастральній області ріжучого характеру після вживання смаженої, копченої, гострої їжі або всухом'ятку. Хвора звернулася в поліклініку, після обстеження їй поставили діагноз - хронічний гастрит. Лікарські засоби не приймала, дієту не дотрималася. З часом болю в епігастральній області стали турбувати частіше, вони виникали через 2-3 години після їди. З'явилася печія, нудота, відрижка, запори. Хвора знову звернулася в поліклініку, де при рентгенологічному дослідженні шлунку виявили виразку дна шлунка. Її госпіталізували в МРКБ на лікування. Після медикаментозного лікування стан хворої нормалізувався. У 2003 році хвора відчула себе гірше в результаті недотримання режиму харчування і важкої роботи. З'явилися нестерпні, "кинджальним" болі в епігастрії, хвора була госпіталізована бригадою швидкої медичної допомоги до відділення гнійної хірургії МРКБ з діагнозом - прорив виразки дна шлунка. Була проведена резекція 2/3 шлунка по Більрот 1, 25.03.2003 року. Післяопераційний період протікав без ускладнень, виписана з клініки на 10 день після операції. Після операції погіршився апетит, з'явилася нудота, через 10-15 хвилин після прийому їжі з'являлася слабкість, запаморочення, нестерпне бажання лягти. Часто після їжі з'являються болі в епігастрії і бурчання в животі. З цього часу хвора на обліку в МРКБ.15.04.2010 року ввечері з'явися болі в епігастральній області ріжучого характеру, різка слабкість, пітливість, головний біль через 15-20 хвилин після їжі, бурчання, профузний пронос. Вранці 16.04.2010 року хвора звернулася в МРКБ і була госпіталізована на лікування.
IV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)
Храмова М.А. народилася в 1958 році в с. Мале Маресьєву в повній сім'ї, другим за рахунком дитиною. Вигодовування було грудне. Росла і розвивалася нарівні з однолітками. У 7 років пішла в школу. Закінчила 10 класів. Навчалася задовільно. Після закінчення школи почала працювати на заводі "Лісма", робочою.
Усвія праці: робочий день 10 годин, важка фізична навантаження. Харчування було регулярне, часто в сухомятку, недолік в їжі овочів, м'яса, молочних продуктів заперечує.
Перенесені захворювання: грип, кір, скарлатина,
запалення легенів.
Операції: у 2003 році резекція шлунка по Більрот 1.
Сімейний стан: заміжня, має двох дітей.
Перша менструація наступила в 13 років, подальші менструації були регулярні, безболісні, помірні, тривалістю 5 днів, З 49 років настав клімактеричний період, припинення супроводжувалося приливами жару до обличчя, пітливістю, головними болями. Вагітностей 7: пологів 2; викидень 1; абортів 4. p> Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, сифіліс, злоякісні пухлини, психічні захворювання - заперечує. Контакту з лихоманить хворими та ВІЛ-інфікованими не мала, у спекотні країни не виїжджала.
Трансфузійний анамнез: гемотрансфузій не виготовляли.
Алергологічний анамнез: відзначає алергічну реакцію (кропив'янка) на сімтоміцін. На запахи, харчові продукти, хімічні речовини. Алергічні реакції заперечує. p> Шкідливі звички: не курить, алкогольні напої не вживає, наркома...
