Північний державний медичний університет
Кафедра факультетської терапії
Зав. кафедрою д.м.н., проф. Миролюбова О.А.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: позалікарняна двостороння полісегментная пневмонія
Куратор Глебко Катерина Петрівна
Архангельськ 2014
I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. П.І.Б .:
2. Вік: 34 року
. Стать: жіноча
. Сімейний стан: не одружена
. Місце роботи:
. Адреса місця проживання:
. Час надходження в клініку:
II. Анамнестичні дані
1. Суб'єктивні дані
Скарги на момент надходження: слабкість, нудота через 1-2- години після прийому їжі, рясна блювота повторно 29.08.14 і 30.08.14, блювотні маси зі слизом і їжею, прийнятої напередодні, з характерним запахом , зниження апетиту, задишка, хвора відзначала підвищення температури до фебрильних цифр, пітливість.
Скарги на момент курації: запаморочення, слабкість, субфебрильна температура.
2. Історія розвитку цього захворювання
Захворювання почалося в четвер 28.08.14, гостро, з такими симптомами як: блювота, нудота, поява субфебрильної температури. З розвитком захворювання з'явилися симптоми: слабкість, задишка, збільшення температури до фебрильною. Самостійне лікування не проводила. Звернулася в стаціонар у зв'язку з частою блювотою і підвищенням температури до фебрильних значень (41 °).
3. Перенесені захворювання
а) дитячі інфекції: вітрянка
б) інфекції дорослого віку: дизентерія
в) простудні захворювання: ангіна, грип задовго до справжнього захворювання, із справжнім захворюванням не пов'язує
г) венеричні захворювання: чи не переносила
д) туберкульоз не боліла
е) психічними і нервовими розладами не страждає
ж) ендокринних, алергічних і обмінних захворювань не має
з) травм і хірургічних захворювань не було
4. Історія життя
Народилася в Архангельську, в нормальній сім'ї, другим за рахунком дитиною. Розвивалася одночасно з однолітками, почала вчитися в 6 років з нормальною успішністю, здобула вищу освіту. Інвалідності не має. Професійні шкідливості відсутні. Матеріально-побутові умови хороші, харчується 3 рази на день, приймає гарячу їжу.
Перенесені захворювання та операції: хронічний гастрит.
Звичні інтоксикації: заперечує
Сімейне життя: незаміжня, дітей немає.
Гінекологічний анамнез: Менструації почалися з 13 років, регулярні, безболісні. Статеве життя почала в 17 років. Вагітностей не було. Гінекологічні захворювання заперечує.
Спадковість: схильність до онкозахворювань, так як дід помер від раку 12-палої кишки.
Алергологічний анамнез: на запахи, харчові продукти, лікарські препарати та хімічні речовини алергічні реакції заперечує.
Епідеміологічний анамнез: Перенесла дезентерію. Туберкульоз, гепатит, тифи, малярію і венеричні захворювання заперечує. Контакту з лихоманить хворими не мала. За останні 2 роки за межі Архангельська і Архангельської обасти не виїжджати. Операцій з переливання крові не було. Контакту з ВІЛ-інфікованими не мала.
III. Об'єктивне дослідження - СЬОГОДЕННЯ СТАН
Загальний стан хворої на момент надходження - тяжкий, положення хворий вимушене - лежачи на спині. Свідомість ясна, настрій пригнічений, статура нормостеническое. Температура тіла на момент надходження - 38,6 °. Шкірні покриви блідого відтінку з висипаннями за типом герпетичних в області губ, шкіра волога, еластична, тургор в нормі. Волосся густі, блискучі, не січеться. Тип обволосіння відповідає статтю і віком. Нігті овальної форми, ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Мається варикоз. Товщина підшкірно - жирової складки в області пупка 1 см, в області лопаток 0,3 см. Периферійні лімфатич...
