?звернення застрахованої особи до медичного закладу при гострому захворюванні, загостренні хронічного захворювання, травмі, отруєнні та інших нещасних випадках за отриманням консультативної, профілактичної та іншої допомоги, що вимагає надання медичних послуг в межах переліку, передбаченого договором страхування протягом терміну дії договору. Не вважається страховим випадком звернення застрахованого до медичного закладу з приводу: травматичного пошкодження в стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння; травматичного ушкодження чи іншого розладу здоров'я, що настав в результаті вчинення умисного злочину; замаху на самогубство, за винятком тих випадків, коли застрахований був доведений до такого стану протиправними діями третіх осіб; навмисного заподіяння собі тілесних ушкоджень. Крім того, захворювання, які не можуть носити випадковий характер, до переліку застрахованих ризиків не включаються. Страховик не оплачує лікування, якщо отримані медичні послуги, не передбачені договором страхування та надані в медичних установах, не передбачених договором страхування.
. 3 Відмінні особливості добровільного медичного страхування в Російській Федерації
Добровільне медичне страхування введено з 1 жовтня 1992 року. Воно здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програм обов'язкового медичного страхування.
Добровільне медичне страхування здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Правила добровільного медичного страхування, що визначають загальні умови і порядок його проведення, встановлюються страховиком самостійно відповідно до положень Закону РФ від 27.11.92 р №4015-1 Про страхування raquo ;. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування.
В якості суб'єктів добровільного медичного страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.
Тепер перейдемо до розгляду особливостей, властивих саме добровільному медичному страхуванню, тобто основних відмінностей його від обов'язкового медичного страхування.
Відмінності обов'язкового і добровільного медичного страхування полягають у наступному:
. Обов'язок страхування при ОМС випливає із закону, а при ДМС - заснована тільки на договірних відносинах, що, однак, не виключає необхідності здійснення ОМС шляхом укладення договору страхування страхувальником зі страховиком (ст. 936 ГК РФ ч. 2).
. Головна відмінність між ОМС і ДМС лежить у сфері відносин, що виникають між їх суб'єктами при наданні медичної допомоги за рахунок страхових коштів. Якщо ОМС здійснюється з метою забезпечення соціальних інтересів громадян, роботодавців та інтересів держави, то ДМС реалізується лише в цілях забезпечення соціальних інтересів громадян (індивідуальних чи колективних) і роботодавців.
. З попереднього відмінності випливає, зокрема, і відмінність в тому, хто є страхувальниками при ОМС і ДМС: при ОМС - це органи виконавчої влади та роботодавці, при ДМС - громадяни і роботодавці.
. Відносини по ДМС також, як і ЗМС, ставляться до соціального страхування, переслідує мету організації та фінансування надання застрахованій контингенту медичної допомоги певного обсягу і якості, але за програмами ДМС.
Однак ДМС, на відміну від ОМС, не відноситься до державного соціального страхування. По-перше, внаслідок розбіжності у реалізованих ними соціальних інтересах. По-друге, внаслідок відмінності форм власності та організаційно-правових форм страхових організацій, здійснюють соціальне страхування. При цьому мається на увазі, що соціальне страхування може бути не тільки державною, але і муніципальним, а враховуючи відмінності в його внутрішньої організації - також професійним (за галузевим - професійною ознакою) і міжнародним.
Проте класифікація соціального страхування за ознакою форм власності і відмінностей в його внутрішньої організації (державне, муніципальне, професійне, міжнародне) не збігається з класифікацією за формами соціального страхування - обов'язкове і добровільне. Таким чином, ОМС і ДМС відрізняються один від одного по вищезгаданих видах класифікації.
. Внаслідок вищесказаного, переслідуючи спільні цілі і маючи загальний об'єкт страхування - ОМС і ДМС істотно розрізняються по суб'єктах страхування - у них різні не тільки страхувальники, а й страховики. У ДМС - це недержавні організації, які мають одну організаційно-правову форму, у ОМС - державні організації.
. ОМС і ДМС також відрізняються за джерелами надходження коштів. У ДМС - власні доходи громадян або доходи організацій, у ОМС - на...
