) :::
: ---: --------------------------------------: --- --------: -----------:
: --------: --------: -------: p> По терміну сплати ::::
: --------: --------: -------: p> (Число) (місяць) (рік)
Індивідуальний підприємець __________________________________
(Підпис) (І. Б. Прізвище)
Довідка інспектора з обліку.
За справжньому розрахунку в особовому рахунку № __________________ нараховано
(зменшено) ________________________________________________________ p> (Сума)
____________________________ ______________________ p> (Посада, підпис) (І. Б. Прізвище)
"__" ________________ 200_ р.
