нагляду В«____В» __________200___г. в ____ год. ____мін. __________________________________ p> (вказується спосіб передачі інформації:
_______________________________________ і зафіксована __________________________
за телефоном В«01В» або іншому, у вигляді заяви тощо) (де: в журналі ПСЧ, реєстрації
_________________________________________ за № _______
вхідних документів і т.д.)
Підпис особи, що склав акт ____________________
Підписи осіб, що брали участь у складанні акта
_________________________ _____________________ p> (прізвище та ініціали)
_________________________ _____________________ p> (прізвище та ініціали)
_________________________ _____________________ p> (прізвище та ініціали)
_________________________ _____________________ p> (прізвище та ініціали)
Картка обліку пожежі
Загальна частина
1.Адміністратівно-територіальна приналежність _______________________________________________________________________ p> 2. № картки (основної/додаткової) ____________________________________В p> 3. Дата виникнення пожежі В«____В» ____________________ р.
4. Час виявлення ________________________________________
5. Час повідомлення __________________________________________
6. Поштова адреса об'єкта _______________________________________________________ p> 7. Кількість потерпілих власників (кількість/№ потерпілого) _____________
8. Міністерство (орган управління), власність ____________________________
9. Об'єкт __________________________________________________________
10. Безпосередній об'єкт пожара__________________________________________
11. Місце виникнення _________________________________ p> 12. Виріб, устройство___________________________________________
13. Поверховість будівлі ________________________________________________________ p> 14. Ступінь або клас вогнестійкості будівлі, споруди __________________________
15. Робота установок пожежної автоматики (вид/результат) _________________
16. Первинні засоби пожежогасіння (вид/результат) ___________________
17. Найближчі вододжерела (вид/відстань) ______________________
18. Засоби зв'язку (вид/Відстань) ___________________________________________
19. Умови, сприяли поширенню пожежі _____________
20. Учасники гасіння пожежі ____________________________________________
21. Відстань до найближчого підрозділу МНС _____________________________
22. Дата останнього ПТО об'єкта _______________________________
Наслідки пожежі
23. Всього загинуло людей, у тому числі дітей _______________________________
24. Загинуло людей, у тому числі дітей за обставин, викладених у Инструкции___________________________________________
25. Всього травмовано людей, у тому числі дітей __________________________
26. Травмовано людей, в тому числі дітей за обставин, викладених у Инструкции____________________________________________
27. Загальні економічні втрати, руб________________________
28. Прямі втрати, руб_____________________________________
29. Непрямі втрати, руб__________________________________
30. Соціально-економічні втрати, руб ____________________
Знищено (пошкоджено)
31. Будов ______________________________________ p> 32. Поверховій площі, м 2 __________________________ p> 33. Худоби (великої та дрібного), голів ____________________
34. Хутрових звірів, штук ____________________________ p> 35. Птахи, штук___________________________________
36. Зерна, тонн______________________________________
37. Грубих кормів, тонн_____________________________
38. Льоносировина, тонн _________________________________ p> 39. Зернових культур на корені, га ____________________
40. Техніки (види/кількість) _________________
Врятовано
41. Людей ______________________________________ p> 42. Будов ___________________________________________ p> 43. Худоби, голів _____________________________________ p> 44. Кормів, тонн _____________________________________ p> 45. Техніки ____________________________________________ p> 46. Матеріальних цінностей, рублів _____
Прийняті заходи
47. Прийняте рішення _____________________________________ p> 48. Причина _______________________________________ p> 49. Винна особа _____________________________________ p> 50. Стан винного особи _______________________________
51. Притягнуто до адміністративної відповідальності _____
52. Направлено пропозиція про пред'явлення позову _________
53. Пред'явлено позов ___...
