и
________________________________________
Керівнику Філії ФГУ ГБ МСЕ по суб'єкту Федерації від (вказати прізвище, ім'я, по батькові заявника) ______ проживає: __________ (вказати місце проживання)
Заява
Прошу Вас провести мені (особі, законним представником якого я є): (вказати п.і.п.б. акредитуючої і ступінь споріднення)
Документ, що засвідчує особу: _________________
. медико-соціальну експертизу;
. розробити / скорегувати індивідуальну програму реабілітації.
Дата «__» __________ 20__ р.
Підпис заявника
правової допомогу інвалідність пенсія
Додаток 2
______________________________________________________________ (найменування територіального органу Пенсійного фонду Російської Федерації)
Заява про призначення щомісячної грошової виплати
__________________________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові)
. Належність до громадянства:
громадянин Російської Федерації, іноземний громадянин, особа без
громадянства (потрібне підкреслити)
. Адреса місця проживання:
_____________________________________________________________
(вказується поштова адреса місця проживання, місця перебування,
_______________________________________________________________________________________________________________________________
фактичного проживання)
Найменування ____________
Дата видачі документа що засвідчує особу
Номер документа ____________________ Дата______________________
Місце народження _______________________
Ким выдан__________________________________________________
. Відомості про законному представника неповнолітнього чи недієздатного особи:
_____________________________________________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________
(поштова адреса місця проживання, місця перебування, фактичного проживання, телефон)
Найменування ____________
Дата видачі документа, що посвідчує особу законного представника _____________________________
Номер документа ____________________ Дата______________________
Місце народження _______________________
Ким видано __________________________________________________
У тому випадку, якщо законним представником є ??юридична особа, то додатково вказуються банківські реквізити установи:
_____________________________________________________________
. Прошу призначити мені щомісячну грошову виплату:
.1. по категорії __________________________________________...
