___
(вказати категорію особи, що має право на щомісячну грошову виплату)
_____________________________________________________________В відповідно до Федерального закону: ____________________________
(вказуються статті, дата і N відповідного Федерального закону)
.2. по категорії ___________________________________________
(вказати категорію особи, що має право на щомісячну грошову виплату)
Дата_________________ Підпис заявітеля__________
Дані, зазначені в заяві, Підпис спеціаліста________
Відповідають документом, що посвідчує особу
До заяви додаю такі документи:
Перелік
. ________________________________________________________ Шт.
. ________________________________________________________ Шт.
. ________________________________________________________ Шт.
. Зобов'язуюсь повідомляти про обставини, що впливають на зміну розміру щомісячної грошової виплати, а також про обставини, тягнуть за собою припинення щомісячної грошової виплати.
Розписка-повідомлення
Заява та документи
гр. _______________________________________________________
Реєстраційний номер___________
Прийняв заяву
Дата прийому заяви
Підпис спеціаліста _______
Додаток 3
(найменування територіального органу Пенсійного фонду Російської Федерації) код регіону код категорії СНІЛС
ЗАЯВА
про відмову від отримання набору соціальних послуг (соціальної послуги)
Найменування документа, що посвідчує особу Дата видачі Номер документа Дата народження Ким видано Місце народження одержує (а) державну соціальну допомогу у вигляді набору соціальних послуг на підставі статті 6.1 Федерального закону від 17 липня 1999 року N 178-ФЗ «Про державну соціальну допомогу» Представник громадянина або законний представник неповнолітнього чи недієздатного особи (потрібне підкреслити) Прізвище, ім'я, по батькові Повна адреса місця проживання, місця перебування (потрібне підкреслити), телефон Найменування документа, що посвідчує особу представника громадянина або законного представника неповнолітнього чи недієздатного особи Дата видачі Номер документа Дата народження Ким видано Місце народження Найменування документа, Що підтверджує повноваження представника громадянина або законного представника неповнолітнього чи недієздатного особи Номер документа Дата видачі Ким видано
Прошу врахувати мою відмову від отримання:
набору соціальних послуг, передбаченого частиною 1 статті 6.2 Федерального закону від 17 липня 1999 року N 178-ФЗ «Про державну соціальну допомогу»
соціальної послуги, передбаченої пунктом 1 частини 1 статті 6.2 Федерального закону від 17 липня 1999 року N 178-ФЗ «Про державну соціальну допомогу»
соціальної послуги, передбаченої пунктом 2 частини 1 статті 6.2 Федерального закону від 17 липня 1999 рок...
