ign=top>
9.
Здатність сидіти в ліжку, вставати з ліжка
10.
Прийом їжі
2. Визначення здібності самостійного пересування
п/п
Види повсякденній діяльності
Оцінка
1.
Усередині приміщення
Може
самостійно
частково може
Самостійно
не може
2.
При вході в будинок і виході з будинку
3.
Спуск, підйом по сходах
4.
За допомогою ліфта
5.
Поза приміщення
6.
На особистому транспорті
3.Іспользуемие допоміжні засоби для передвижения________________________________________
(милиці, ходунки, тростини, крісло - коляска,)
_____________________________________________________________________________________________
V . Додаткові відомості
1.Прічіни звернення про прийомі на соціальне обслуговування на
2. Шкідливі привычки____________________________________________________
(чи має місце зловживання алкоголем, наркотиками, чи проводилося лікування)
3.Другіе відомості, які громадянин хоче
Всі відомості, викладені в цьому акті, надані мною в добровільному порядку і відповідають дійсності.
Особистий підпис гражданина_________________________________
(підпис) (п.і.б. - розшифровка підпису)
VI . Висновок комісії за підсумками обстеження: __________
(коротке обгрунтування укладення )
VII . Перелік необхідних соціальних услуг_________________
(вказати найменування послуг і кратність проведення)
В
Додаток Е
Блок-схема
надання державної послуги В«Зарахування на соціальне обслуговування на дому громадян похилого віку та інвалідів В»
В
