Реферат Надання соціальної допомоги клієнтам

ничного лікаря (Терапевта, лікаря загальної практики) про потребу в обслуговуванні у відділенні соціального обслуговування вдома (спеціалізованому відділенні соціально-медичного обслуговування вдома) і відсутності протипоказань

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Головний лікар поліклініки _______________ ___________________ p> (підпис) (розшифровка підпису)

Дата видачі, печатка

________________

Додаток Д

Зразок акту обстеження соціально - побутових умов проживання громадянина, що потребує соціальному обслуговуванні на дому

АКТ

обстеження соціально - побутових умов проживання громадянина, нужденного в соціальному обслуговуванні на дому

I . Загальні відомості

1.Фамилия____________имя________________отчество_____________

2.Дата рождения____________телефон_______________________

3.Регістрація за місцем проживання

4.Образованіе________________________

5.Последніе місце работи_________________________

6.Группа інвалідності ___________________ термін переосвидетельствования____________________________

причина інвалідності____________________

7.Від пенсії _________________________________________ p> II . Відомості про родичів

1.Состав сім'ї: ___________________________________________

(вказати: самотньо проживає, самотня подружня пара, проживає з родичами)

2. Відомості про членів семьи___________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, вік, соціальний статус, місце роботи, адресу, телефон)

Забезпечення родичами догляду: _____________________________________________________________

(які види допомоги надають, періодичність)

3. Причини, з яких родичі не можуть здійснювати

Чи є проблеми або напружена обстановка в сім'ї? так/ні

III . Умови проживання

1. Житлові умови: ________________________________

( окрема квартира, кімната в комунальній квартирі, в гуртожитку, приватний будинок)

2. Комунальні зручності: ________________________________

(вказати наявність центрального опалення, водопроводу, гарячої води, каналізації)

3.Санітарно - гігієнічні умови проживання: ___________

(хороші, задовільні, погані)

IV . Здатність до самообслуговування

1. Визначення здатності до самообслуговування

п/п

Види повсякденній діяльності

Оцінка

Може самостійно

Частково може

самостійно

не може

1.

Прибирання квартири (миття вікон, підлоги, прання білизни тощо ) /Td>

2.

Купівля продуктів харчування (ходить в магазин, пересувається по сходах, переносить продукти і т.д. ) /Td>

3.

Користування громадським транспортом

4.

Приготування їжі

5.

Прийом ванни та душу

6.

Одягання і роздягання

7.

Користування туалетом

8.

Користування судном