Казанський державний медичний університет
Кафедра інфекційних хвороб
Кураторський лист
Хворого: ХХХ, 21 рік
Діагноз: Гостра дизентерія, колітіческій варіант із середньотяжким перебігом
Виконала: студентка гр.2505
Діярова Л.Р.
Перевірила: к.м.н Галеева Н.В
Казань 2010
Загальні відомості
Ф.И.О: ХХХ
Вік: 21 рік
Стать: чоловіча
Місце навчання: ХХХ
Місце проживання: ХХХ
Дата і час надходження в клініку: 16.10.2010., 18ч 30 хв
Дата курації: 20.10.2010.
Status praesens subjectivus
Скарги (на день курації), 20 жовтня 2010, 5 день хвороби, 4 день госпіталізації: на слабкість, сухість у роті, незначні болі в животі, утруднення і біль при дефекації.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 15 жовтня. Захворювання почалося гостро, різко з'явилися озноб, головний біль, температура до 40 Лљ С, нудота, блювота, переймоподібні болі по всьому животу, переважно в лівій клубової області, багаторазова убога діарея з домішкою крові і слизу (до 15-20 разів на добу). Хворий пов'язує своє захворювання із тим що 15 жовтня, в обід, він обідав у їдальні КДУ, їв гороховий суп, вінегрет, булочку з повидлом. Після чого приблизно через 3 години з'явилися дані скарги. Будинки самостійно прийняв фуразолідон, бактісубтіл, вугілля активоване - вираженого ефекту це не принесло. Після чого хворий 16.10.2010 викликав додому дільничного лікаря, який і направив хворого в РКІБ з діагнозом: ПТІ.
На даний момент в стаціонарі проводиться адекватне лікування.
Епідеміологічний анамнез
Причину захворювання хворий пов'язує з вживанням горохового супу, вінегрету, які він з'їв в обід 15.10.2010 в обід, в їдальні КДУ. Пацієнт проживає в облаштованому будинку (гаряча/холодна вода, каналізація). Правила гігієни дотримується - миття рук перед їжею, після туалету, зубна щітка - індивідуальна. Періодично п'є сиру воду з водопроводу. Продукти харчування після термічної обробки (варіння, смаження) зберігає в холодильнику, сирі курячі яйця не вживає. У попередній місяць з міста не виїжджав. Контакту з інфекційними хворими заперечує. Причину захворювання хворий пов'язує з вживанням рису з м'ясом, вінегрету. Захворювання почалося через 3 години після вживання харчового продукту. Пізніше з'ясувалося, у цей же день, 16.10.2010 в РКІБ були доставлені ще двоє студентів КДУ, з подібними симптомами, що обідали в тій же самій їдальні, і употребившие в їжу вінегрет.
Епідеміологічне висновок:
Джерело зараження - не виявлено.
Механізм зараження - фекально-оральний, шлях зараження - аліментарний, фактори передачі - продукти харчування, брудні руки.
Анамнез життя
Народився в 1989 році, в місті Казань, в строк, від 2-ий вагітності. Ріс і розвивався без особливостей, від однолітків у розумовому та фізичному розвитку не відставав. Після закінчення школи вступив до КДУ. На даний момент навчається на 4 курсі. Проживає в приватному будинку, з батьками та братом.
Перенесені захворювання: ГРВІ, хронічний бронхіт.
Вірусні гепатити, туберкульоз, малярію, венеричні захворювання, онкологію - заперечує. Контакту з ВІЛ-інфікованими не мав. Гемотрансфузій не було. p> Алергологічний анамнез: непереносимості на лікарські препарати, харчові продукти заперечує.
Сімейний анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички: палить, п'є по святах, наркотичні речовини не вживає.
Дані об'єктивного дослідження
5 день хвороби, 4 день госпіталізації.
Загальний стан хворого ближче до задовільного, за рахунок інтоксикаційного синдрому. Свідомість ясна, положення в ліжку - активне, вираз обличчя не відображує яких хворобливих відчуттів. Температура тіла-36.5. p> Шкірні покриви блідо-рожевого забарвлення, чисті. Еластичність шкіри в межах норми. Шкіра помірно волога, тепла, висипу і расчесов немає. Волосся та нігті - без патологічних змін. p> Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, чисті. Мова - вологий, обкладений білим нальотом по всій його поверхні. Зів НЕ гиперемирован. Мигдалики не збільшені. p> Підшкірно - жировий шар розвинений помірно (товщина шкірної складки під нижнім кутом лопатки 1.0 см., на животі на рівні пупка 1.5 см. набряків немає.
Лімфатичні вузли: пальпуються підщелепні, тонзіллярние, задньоийні, пахвові. У розмірах не збільшені, безболісні, еластичні, не спаяні з оточуючими тканинами.
М'язова система розвинена добре. Тонус м'язів однаковий з обох сторін. М'язова сила задовільна. При пальпації м'язи безболісні, ущільнень не виявлено.
При обстеженні кісток черепа, грудної клітини, хребта, кінцівок - ...
