ГОУ ВПО «Тверська державна медична академія» Росздрава
Курс ендокринології
Історія хвороби
Студентка
Курилова Е.А.
Твер 2014
1. Клінічний діагноз
Основне захворювання: Цукровий діабет типу 1А (10/4,5) стадія декомпенсації.
Ускладнення: Кетоацидоз компенсований. Синдром Нобекура. Ретинопатія початкова стадія.
Супутні: ВСД в стадії компенсації.
2. Паспортна частина
· Прізвище, ім'я, по батькові: -
· Вік: -
· Домашня адреса: -
· Місце навчання: школа № 29
· Дата вступу в клініку: 20.11.2014 9:55
· Клінічний діагноз:
Основний: Цукровий діабет типу 1А (10/4,5) стадія декомпенсації.
3. Скарги
При надходженні в стаціонар скарги мами на нестійкі показники глікемії у дитини.
На момент курації хвора скарг не пред'являє.
4. Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 5 років. Захворювання розвивається поступово. Перші ознаки з'явилися 5 років тому, коли на тлі повного благополуччя з'явилася спрага, зазначалося велике споживання рідини і часті мочеіспуская. Звернулися за медичною допомогою в дитячу поліклініку до педіатра, який направив на додаткові лабораторні обстеження. Після обстеження був поставлений діагноз цукровий діабет. Перебіг захворювання лабильное, є схильність до кетозу. Режим і дієту дотримувалася нерегулярно. Інсулін вводить за допомогою шприц-ручки. У перебігу цих років неодноразово госпіталізувалася для корекції схеми інсулін терапії. Остання госпіталізація в квітні 2014 році. У листопада 2014 звернулися до лікаря ендокринолога зі скаргами на нестійкі показники глікемії, і були направлені в ендокринологічне відділення ГДБ №2. Ця госпіталізація проведена для обстеження та корекції схеми інсулінотерапії.
5. Anamnesis vitae
Хвора Звонова Валерія народилася в м Твері, другим дитини в сім. Дитина від третин вагітності, що протікає із загрозою переривання, перші пологи без особливостей, другі - аборт. Пологи строкові, протікали без патології. Оцінка за шкалою Апгар 7/8 балів. Маса при народженні 3 400 грам, довжина 53 см. Закричала відразу. До грудей прикладена на першу добу. Період новонародженості протікав без патології. Природне вигодовування до 1 року, прикорм введені своєчасно. Фізичний і нервово-психічний розвиток протікало без особливостей, відповідно до віку. Матеріально-побутові умови задовільні. Всі щеплення проведені термін, туберкулінові проби проведені у строки 11 міс., 2 г 4 міс., 3 г 5 міс., 8 л 11 міс., Реакції негативні. Перенесені захворювання: вітряна віспа, ГРВІ, цукровий діабет з 5 років. ГРВІ в рік хворіє 3-4 рази, захворювання протікають легко, швидко, без тривалих залишкових явищ. На диспансерному обліку у лікаря ендокринолог. Контакти з інфекційними хворими заперечує. Переломи кісток, вивихи, контузії, струсу заперечує. Жовтяниці в дитинстві не було. Алергічний анамнез не обтяжений, непереносимість вакцин, сироваток, побутових алергенів заперечує. Спадковість обтяжена на цукровий діабет 2 типу по лінії отці, хворіє дідусь.
Батько: з шкідливих звичок - куріння, прийом алкоголю помірне. Здоровий.
6. Status praesens
1. Загальні дані.
Стан хворої середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, орієнтована в часі і просторі. Навколишнє оточення оцінює адекватно. Поведінка доброзичливе, рівне. Температура тіла 36,70С. Положення хворої в ліжку активне.
. Статура.
Статура правильне. Тип конституції гіпостенічний. Зростання 131 см, вага 25 кг. Фізичний розвиток середнє, за рахунок дефіциту маси тіла. Патологічних змін величини, форми, положення, обсягу рухів голови, м'яких і кісткових тканин при пальпації не виявлено.
. Шкіра та слизові оболонки.
Забарвлення шкіри блідо-рожева з матовим відтінком. Шкірні покриви помірно вологі, м'які, еластичні. Висипу, крововиливи, рубці, вузлики, лущення, виразки, «судинні зірочки», ксантелазми, відсутні. Оволосіння за жіночим типом. Нігті без смугастість і ущільнень, рожевого забарвлення. Видимі слизові блідо-червоного кольору без нальотів і пат...
