1. Суб'єктивне дослідження
Скарги: на момент курації активних скарг не пред'являє.
Анамнез захворювання : На момент надходження вважав себе хворим протягом 4 днів, коли поступово стала наростати температура тіла, з'явилися катаральні прояви ГРВІ, почастішав стілець до 15 разів, пропав апетит, з'явилася нудота, багаторазова блювота. Хворий Г. первинно доставлений КСП в І.О. 16/02 о 12.00 з діагнозом: позалікарняна правобічна пневмонія (?), Токсична ентеропатія. Після огляду інфекціоністом пацієнт без зміни в діагнозі був направлений в ГБ №10, пульмонологічне відділення, де була зроблена Rg-графія легенів - прозорість легеневих полів не змінена. Далі пацієнт був знову доставлений КСП в ГБ №11, госпіталізований, скарги при вступі - на слабкість, рідкий стілець, болі в животі, нудоту, сухість у роті, температуру тіла 39 ° С, сухий кашель, біль у горлі.
Епідеміологічний анамнез : Причину захворювання точно вказати не може, але незадовго до захворювання мався контакт з одним, у якого були схожі симптоми. Зі слів, в сім'ї, у родичів через деякий час після початку захворювання у пацієнта Г. - схожі симптоми. В інші місцевості за останній час не виїжджав. Не працює. Живе в будинку, стан житла зі слів хворого - задовільний. Особиста гігієна хворого: руки миє перед їжею. Питне водопостачання за місцем проживання: в будинку є водопровід, забезпечений водою в достатній кількості, джерело водопостачання у справному стані. Вбиральня: каналізаційна в будинку, індивідуальна, справна. Харчування отримує адекватне, енергетичне: повноцінний сніданок, обід, вечеря - умови зберігання продуктів задовільні. Воду п'є кип'ячену, бутильовану.
Анамнез життя : Народився 4.03.1995 р у м Янаул Янаульского району республіки Башкортостан, у строк, третім за рахунком дитиною. Вік батьків при народженні дитини: мати - 28 років, батько - 33 роки. Вигодовування грудне. Ріс і розвивався відповідно до віку. У 2013 р всією сім'єю переїхали до Тули. Освіта - середня. Живе в квартирі разом з родиною з 6 чоловік. Житлові та санітарно-гігієнічні умови в побуті відзначає як нормальні. Домашніх тварин немає. Харчується регулярно, різноманітно, в достатній кількості. Шкідливі звички заперечує. Професійні шкідливості заперечує. В армії не служив.
Перенесені захворювання: дитячі інфекції, ГРВІ, ангіна.
Туберкульоз, венеричні захворювання, алкоголізм, нервово-психологічні захворювання, захворювання обміну речовин, вірусний гепатит заперечує.
Алергологічний анамнез: не обтяжений.
Зі слів хворого спадковість не обтяжена.
Об'єктивне дослідження
Справжній стан хворого.
15 день хвороби. Стан задовільний. Вираз обличчя мляве. Свідомість ясна. Становище активне. Орієнтований у просторі і в часі. Статура: нормостенік. Зростання 190 см. Вага 100 кг. Температура 36,8 С.
Шкірні покриви чисті, фізіологічної забарвлення, помірно вологі, еластичні. Тургор нормальний. Склери не змінені. Висипки немає. Підшкірна клітковина досить виражена, рівномірно розподілена. Оволосіння за чоловічим типом. Нігті нормальної форми і забарвлення. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, помірної вологості. Мова обкладений. Лімфатичні вузли не збільшені, безболісні. Варикозного розширення вен не виявляється. Набряків немає. Трофічних виразок немає.
2. Дослідження по системах
Дихальна система:
Ніс: дихання через ніс вільне. Гортань: деформації і припухлості в області гортані немає, голос звичайний. Рідкісний вологий кашель. Жорстке дихання.
Грудна клітка: нормостеническая, над- і підключичні ямки слабо виражені, епігастральній кут дорівнює 90 °; ребра спрямовані помірно косо. Міжреберні проміжки виражені нерізко. М'язи плечового пояса розвинені добре, плечі розташовуються під прямим кутом до шиї. Дихання: тип дихання - змішаний, обидві половини грудної клітки беруть участь в акті дихання. ЧДД=18 за хвилину.
Порівняльна перкусія :
Спереду зліва
Над ключіцейЯсний легеневий звукВторое межреберьеЯсний легеневий звукТретье межреберьеЯсний легеневий звук
Спереду справа
Над ключіцейЯсний легеневий звукВторое межреберьеЯсний легеневий звукТретье межреберьеЯсний легеневий звукЧетвертое межреберьеЯсний легеневий звукПятое межреберьеЯсний легеневийзвук
Ззаду зліва
Над лопаткойЯсний легеневий звукМедіальнее лопатки сверхуЯс...
