Міністерство охорони здоров'я Республіки Казахстан
Державний медичний університет м Шім'ї
Кафедра внутрішніх хвороб
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз: Ревматоїдний артрит, рання стадія, акт II, ерозивний (R III) АЦЦП + ФК II. У поєднанні з ДОА великих суглобів
Куратор: Ашимова Нарші Сержановна
Група: 401 ОМФ
Дата курації: 22.09.- 25.09.14 р.
Завідувач кафедрою: Доктор медичних наук, професор
Жумаділова Зауреш Кенжекановна
Викладач: Петрова Юлія Вікторівна
Шім'ї - 2014
I. Загальні відомості (Анкетні дані)
1. ПІБ: ХХХХХХХ
2. Вік: 55 років
. Місце роботи: КГП на ПХВ Інфекційна лікарня м Шім'ї
. Адреса роботи: ВКО, м Шім'ї, вул. ХХХХХХХ
. Посада: Старший лаборант
. Домашня адреса: ВКО, м Шім'ї, вул. ХХХХХХХХХХ
. Дата вступу в клініку: 10.09.2014 р
. Анамнез (Anamnesis)
1. Скарги (при надходженні в клініку)
Основні: Біль і припухлість колінних і гомілковостопних суглобів.
Другорядні : Болі, що посилюються при фізичному навантаженні, вранці скутість до півгодини.
2. Історія цього захворювання (Anamnesis morbi)
Вважає себе хворою з 1990 року, коли вперше з'явилися інтенсивні болі в гомілковостопних і колінних суглобах, припухлість. З приводу цього пацієнт звернулася в поліклініку до терапевта, була спрямована їм на консультацію до ревматолога, було призначено і проведено обстеження, де на підставі отриманих даних виставлено діагноз: Ревматоїдний артрит
Протягом наступних років відзначає періодичні загострення, частіше навесні.
Постійно бере НПЗП і анальгетики, взимку 2014 року отримало Гіалган в колінні суглоби, без ефекту. Розвинулася деформація другого міжфалангових суглобів. Перед надходженням проходила лікування в денному стаціонарі, без ефекту.
3. Перенесені захворювання: У 1980-му році була проведена танзілоектомія. Страждає на хронічний бронхіт, хр. фаренгітом. Перебуває на обліку з АГ протягом 20 років. Вузловий зоб.
4. Алергологічний анамнез: Зазначає алергічну реакцію при здійсненні маніпуляцій з реактивами на місці роботи.
5. Сімейний анамнез і спадковість : Причина смерті батька - інфекційне захворювання. Причина смерті матері - онкологічне захворювання.
6. Anamnes vitae (Історія життя хворого)
Народилася в ВКО р Шім'ї, другою дитиною в сім'ї, росла і розвивалася відповідно до віку. Не відставала від однолітків у фізичному і розумовому розвитку. Пішла до школи з 7 років, вчилася задовільно, фізкультурою займалася в основній групі.
Побутовий аналіз: Проживає в задовільних умовах, в облаштованому будинку. Гігієнічний режим дотримується, харчування регулярне. Регулярно виконує фізичні вправи.
Трудовий анамнез: Стаж роботи з 1979 року. Професія - лаборант. Працювала в онкологічному диспансері, на даний момент працює в інфекційній лікарні.
Статевий анамнез: Менархе з 13 років, регулярні, безболісні. Тривалість - 38 років. В анамнезі 3 вагітності, з них: штучний аборт - 1 в 1990р., Пологи - 2 в 1988 і в 1991рр. Клімакс наступив в 51год.
Шкідливі звички: заперечує
. Дані об'єктивного дослідження
1. Загальний огляд
· Загальний стан середньої тяжкості
· Положення хворого в ліжку активне
· Свідомість ясна
· Вираз обличчя що не відображає будь-яких хворобливих процесів
· Зріст - 163 см
маса тіла - 82 кг
тілобудова - нормостеническое
· Шкіра: ...
