Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку РФ
Іркутський державний медичний університет
Кафедра факультетської терапії
Історія хвороби
Діагноз: позалікарняна правобічна верхнедолевая пневмонія
Завідувач кафедри
Проф., д.м.н. Козлова Н.М
Куратор: студентка 415 групи
лікувального факультету
Яковлєва Сардаана Ільічна
Іркутськ +2014
П.І.Б .: Н.С.Е.
Вік: 19.02.1982 (32 рік)
Постійне місце проживання: Республіка (Саха) Якутія, Усть- Алданский улус
Посада: вихователь дошкільної освіти
Дата надходження: 07.08.2014г., поступила в екстреному порядку
Діагноз при вступі: позалікарняна правобічна верхнедолевая пневмонія
Діагноз клінічний:
- основний: позалікарняна правобічна верхнедолевая пневмонія
Status praesens subjectivus
Скарги при надходженні: на загальну слабкість, відчуття жару, озноб, нападоподібний кашель, задишку, болі у верхніх відділах грудної клітки справа.
Anamnesis morbi: вважає себе хворою з 04. серпня 2014, коли вперше з'явилися кашель, загальна слабкість, відчуття жару. 06. 08. 2014 ввечері піднялася температура. Захворювання пов'язує з переохолодженням. Надійшла в терапевтичне відділення з метою стаціонарного лікування.
Anamnesis vitae:
Народилася в 1982р. в селі Майя. Росла і розвивалася відповідно до віку і підлогою, росла у благополучній сім'ї: мати - вчитель, батько - учитель. Після закінчення 11 класів поступила в академію, після його закінчення отримала спеціальність - вихователь дошкільної освіти.
Працює за фахом у дитячому садку за місцем проживання.
Живе в теплій 2х-кімнатній квартирі з чоловіком, сином, санітарні та побутові умови задовільні.
Шкідливі звички заперечує.
Перенесені захворювання: ВІЛ, сифіліс, гепатит, венеричні захворювання заперечує.
Сімейний анамнез: не обтяжений.
Алергії на лікарські препарати не зазначає.
Status praesens objectives.
Загальний огляд:
Загальний стан середнього ступеня важкості, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний, товариська. Статура правильне, нормостеническое, відповідає статтю і віком.
Вага 65, зростання 164см.
Шкірні покриви і видимі слизові бліді, чисті, підвищеної вологості, еластичність і тургор не змінені. Депігментацією, висипань немає. Підшкірна клітковина надлишково розвинена (більше на стегнах, животі), набряків немає.
Периферійні лімфатичні вузли (привушні, потиличні, підборіддя, передні і задні шийні, надключичні, субпекторальное, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові і підколінні) не пальпуються. Підщелепні лімфатичні вузли пальпуються з обох сторін, діаметром близько 1см, форма округла, поверхня гладка, еластичні, рухомі, болючі.
Ступінь розвитку мускулатури нормальна, тонус м'язів задовільний, ущільнень немає, м'язи пластичні, болючості при пальпації немає. М'язова сила хороша, однакова на обох руках. Співвідношення частин тіла пропорційні. Деформацій і викривлень хребта, плоскостопості немає. Форма суглобів верхніх і нижніх кінцівок правильна, гіперемії в області суглобів немає. Хворобливості, крепітації, ревматоїдних вузликів немає. Активні і пасивні рухи здійснюються в повному обсязі.
Температура тіла в пахвовій западині 37,7 ° С.
Дихальна система
Стан верхніх дихальних шляхів: утрудненість дихання, виділення з носа, больові відчуття в носі, форма носа правильна. При пальпації додаткові пазухи болючі. Захриплості голосу і хворобливості гортані немає.
Огляд грудної клітки: форма грудної клітки правильна, обидві половини симетричні, беруть участь в акті дихання; руху при диханні рівномірні. Тип дихання черевний. ЧД 17 на хвилину. Западання і випинання над- і підключичних просторів немає. Лопатки симетричні, щільно прилягають до грудної клітки, відставання їх в акті дихання немає.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка і міжреберні проміжки еластичні, безболісні. ...
