Північний Державний Медичний Університет
Кафедра госпітальної хірургії
Історія хвороби
Клінічний діагноз: Основне захворювання: правобічна ніжнедолевая карніфіцірующая пневмонія
Куратор: студент V курсу
групи лікувального факультету
Горелік А.С.
Архангельськ, 2003 р.
Паспортні дані
1. П.І.Б.:
2. Вік: 35 років
. Стать: чоловіча.
. Сімейний стан: одружений.
. Професія: зварювальник.
. Місце роботи: СЦБК.
. Адреса місця проживання:
. Час надходження в клініку: 30.09.2003г.
. Клінічний діагноз:
Основне захворювання: правобічна ніжнедолевая карніфіцірующая пневмонія.
Ускладнення основного захворювання: відсутні;
Супутні захворювання: відсутні;
Скарги.
На вологий продуктивний кашель з невеликою кількістю світлої мокроти, задишку при незначному фізичному навантаженні.
На момент курації скарг активно не пред'являє.
Anamnesis morbi.
.05.03 з'явилися кашель з темною мокротою і лихоманка (до 38,7 С). З 29.05 по 17.06 лікувався в 6 Міській лікарні, звідки 17.06 був переведений в АОКБ для подальшого лікування. З 6.08 переведений на амбулаторне лікування. Чим лікували не знає. p align="justify"> .09. з тими ж скаргами надходить у 6 Міську лікарню. 30.09. переведений в АОКБ.
Anamnesis vitae.
Потикалов Дмитро Вікторович, народився в Архангельській області. Друга дитина в сім'ї. У фізичному і психічному розвитку від однолітків не відставав. В школу пішов з 7 років, закінчив 9 класів, після чого закінчив ПТУ. У 19 років пішов служити в армію. Після армії влаштувався на СЦБК зварювальником. Житлово-комунальні умови сприятливі. p align="justify"> Перенесені захворювання: З перенесених захворювань відзначає простудні (ГРЗ, ГРВІ, грип), хворіє часто. Зі слів хворого, туберкульозом, венеричними захворюваннями, малярією не хворів. У 1998р множинний двосторонній перелом ребер (яких не пам'ятає). p align="justify"> Спадковість: не обтяжена, наявність психічних захворювань, злоякісних новоутворень, хвороб серцево-судинної і травної систем, хвороб обміну речовин у кровних родичів не зазначає.
Алергологічний анамнез: На прийом лікарських препаратів, харчові продукти, професійні та побутові фактори змін у стані не відзначав.
Епідеміологічний анамнез: З інфекційними хворими не контактував. p align="justify"> Шкідливі звички: систематичні зловживання алкоголем (1 раз на місяць по 3 -4 дні).
гемотрансфузійних анамнез: не обтяжений.
Status praesens.
Загальний огляд:
Загальний стан хворого задовільний. Положення активне. Свідомість ясна, настрій пригнічений. Хворий контактний, орієнтований в особистості, місце і час, на питання відповідає адекватно. p align="justify"> Статура нормостеніческое. Зріст 178 см. Вага 88 кг. p align="justify"> Температура тіла 37,0 В° С.
Шкірний покрив і видимі слизові звичайного забарвлення, чисті, нормальної вологості. Еластичність і цілісність їх не порушені. Набряків немає. Товщина шкірної складки на рівні пупка 2,5 см. Волосяний покрив розвинений у відповідності з віком і статтю. Волосся і нігті не змінені. Периферійні лімфатичні вузли - потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно, м'язи безболісні, тонус і сила їх достатні. Розвиток кісткового скелета правильне, викривлень і деформацій немає. Суглоби зовні не змінені, симетричні. Конфігурація хребта правильна. Рухи в суглобах і хребті в повному обсязі. p align="justify"> Дихальна система:
ОГЛЯД: Грудна клітка правильної форми, нормостеніческоготипу (епігастральній кут 90 В° ). Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові з обох сторін. Хід ребер...
