державне бюджетне освітня установа вищої НАУКИ
ПЕРШИЙ МОСКОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ И.М.Сеченова
КАФЕДРА НЕРВОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Історія хвороби
Москва 2015
Паспортна частина
1. ПІБ: ХХХ
. Стать: чоловіча
. Вік: 55 років
. Професія: пенсіонер
. Дата курації: 20.01.2015
Скарги при надходженні: на слабкість в правій руці і нозі, схуднення правої ноги, порушення ходи.
Anamnesis morbi: Вважає себе хворим більше 10 років, неодноразово проходив обстеження, в результаті яких поставлений діагноз центрального геміпарезу. Призначено такі лікарські препарати: мільгамма, Тіогамма. Ефекту від лікування не було. Півроку тому з'явилася слабкість в правій нозі й посилилася слабкість у правій нозі. Звернувся в клініку нервових хвороб для уточнення діагнозу та лікування.
Anamnesis vitae
Побутовий анамнез - в даний час проживає з сім'єю.
Професійний анамнез - не обтяжений.
Звичні інтоксикації - не курить понад 20 років, алкоголем не зловживає.
Спадковість - не обтяжена.
Перенесені захворювання - дитячі інфекції (краснуха і вітряна віспа), грип, ГРВІ.
Алергічні реакції на лікарські препарати заперечує.
Соматичний статус: патологій інших органів і систем не виявлено.
Неврологічний статус: загальний стан - задовільний, свідомість ясна, хворий контактний, правильно орієнтований у просторі та у власній особистості.
Менінгеальні знаки: симптом Керніга (прямий, перехресний) - негативний, симптом Брудзинського (верхній, середній, нижній) - негативний; ригідність шийних м'язів відсутня.
Черепно-мозкові нерви:
I пара - nn. olfactorii - нюх орієнтовно збережено.
II пара - n. opticus - стареча пресбиопия легкого ступеня
III, IV, VI пари - n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens - ширина очної щілини в нормі. Обсяг рухів очних яблук при погляді в сторони, вгору і вниз - повний. Величина зіниць 3 мм. Пряма і співдружніх реакція зіниць на світло не змінені. Конвергенція порушена, акомодація збережена. Двоїння немає.
V пара - n. trigеminus - поверхнева чутливість на обличчі не порушена. Болючість при пальпації точок виходу гілочок трійчастого нерва відсутня. Жувальні м'язи симетричні, відхилення нижньої щелепи немає. Мандібулярний, корнеальний рефлекси в нормі.
VII пара - n. facialis - особа в спокої симетрично. Мімічні проби (піднімання, нахмуріваніе брів, надування щік, оскаліваніе, витягування губ в трубочку) виконує задовільно, D=S. Сльозотечі, смакових порушень немає.
VIII пара - n. vestibulocochlearis - слух не знижений. Проба Вебера в нормі. Ністагму немає.
IX, X пара - n. glossopharyngeus, n. vagus - дисфагії немає, м'яке піднебіння при фонації скорочується симетрично, увуля - по середній лінії. Дизартрія, дисфонія, носової відтінок голосу - відсутні. Глотковий, піднебінний рефлекси симетричні, живі. Смакова чутливість задній 1/3 мови не порушена.
XI пара - n. accessorius - повороти голови, нахили вперед і назад, підняття і відведення плечей виконуються в повному обсязі. Гіпотрофії і фасцікуляціі м'язів шиї, трапецієподібної і грудинно-ключично-соскоподібного відсутні.
XII пара - n. hypoglossus - девіація, гіпотрофія мови відсутні.
Симптоми орального автоматизму: хоботковий рефлекс - негативний. Насильницький сміх, плач відсутні. Симптом Марінеску - Радовича (долонно-підборіддя) - негативний.
Рухова сфера:
Обсяг рухів у верхніх кінцівках (лівої і правої): піднімання рук в сторони, вгору, вперед, згинання, розгинання рук в ліктьових суглобах, рухи в променезап'ясткових суглобах, рухи пальців- лівою рукою -виконує задовільно, правою рукою виконує вкрай важко.
Обсяг рухів у правої нижньої кінцівки (лежачи) : піднімання вгору випрямленою ноги, по черзі, приведення, відведення стегна, згинання, розгинання в колінних суглобах - скру...
