n="justify"> ЗАЯВА
про надання державної соціальної допомоги
Я, __________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
адреса місця проживання: _________________________________________
_____________________________________________________________
(зазначається поштова адреса місця проживання, місця перебування, фактичного проживання)
Найменування документа, що посвідчує лічностьДата видачі документа, що посвідчує особу Серія, номер документа, що посвідчує особу Дата народження Ким виданий документ, що засвідчує особу Місце народження
Прошу надати мені (сім'ї) державну соціальну допомогу в ________________________ вигляді у зв'язку з тим, що я (моя сім'я) є (натуральному або грошовому) незаможної.
Склад сім'ї:
№ п./п.ФІОГод рожденіяРодственние отношеніяІсточнік дохода12345
Сукупний дохід сім'ї (громадянина)
№ п./п.Істочнік доходаДоход всіх членів сім'ї за останні 3 месяца1231Все види заробітної плати і додаткової винагороди за всіма видами работ2Все види пенсій, стипендій, допомог та ін. соціальних виплат3Доходи від підприємницької деятельності4Доходи від особистого підсобного хозяйства5Доходи від майна, що належить на праві собственності6Другіе види доходовСовокупний дохід сім'ї (громадянина) Майно, що належить родині (громадянину) на праві собственностіСведенія про отримання державної соціальної допомоги у вигляді набору соціальних послуг
___ __________ 200_ р Підпис заявника ____________
Даю згоду ________________________________________________
(найменування Управління Міністерства праці
____________________________________________________________
і соціального розвитку Омської області, адреса)
на обробку містяться в цій заяві персональних даних, тобто їх збір, систематизацію, накопичення, зберігання, уточнення (оновлення, зміну), використання, розповсюдження (у тому числі передачу), знеособлення, блокування, знищення.
Згода на обробку персональних даних, що містяться у цій заяві, діє до дати подання заяви про відкликання справжнього згоди.
_____________ ____________________ ______________.
(дата) (прізвище, ініціали заявника) (підпис заявника)
До заяви додаються:
) ___________________________________________________________;
) ___________________________________________________________;
) __________________________________________________________.
Реєстраційний номер заяви: ____________
Дата прийому заяви: ___ _________ 200_р.
Підпис спеціаліста _______________
----------------------------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)
РОЗПИСКА
Від ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
прийнято заяву і наступні документи:
) ___________________________________________________________;
) ___________________________________________________________;
) ___________________________________________________________.
Реєстраційний номер заяви: ________________
Дата прийому заяви: ___ _________ 200_ р
Підпис спеціаліста __________________
