му представника неповнолітнього чи недієздатного особи: (прізвище, ім'я, по батькові)
(поштова адреса місця проживання, місця перебування, фактичного проживання, телефон)
Найменування документа, що посвідчує лічностьДата видачіНомер документаДата рожденіяКем виданМесто рожденіяНаіменованіе документа, що підтверджує повноваження законного представітеляНомер документаДата видачіКем виданий
4. Прошу доставляти встановлену мені щомісячну грошову виплату через:
.1. організацію федеральної поштового зв'язку
4.2. кредитну організацію
4.3. територіальний орган Пенсійного фонду Російської Федерації
4.4. іншу організацію (у відповідному рядку зазначаються відомості про організацію, обраної заявником для доставки щомісячної грошової виплати: найменування організації федеральної поштового зв'язку, найменування та банківські реквізити кредитної організації, номер рахунку громадянина в цій організації, повне найменування територіального органу Пенсійного фонду Російської Федерації)
