"justify">) непогашення сформувалася значної фінансової заборгованості по страхових внесках на непрацююче населення в ряді суб'єктів РФ.
· Дефіцит фінансового покриття територіальних програм ОМС.
Дана причина пов'язана з відсутністю збалансованості фінансових можливостей системи ОМС і обсягів медичної допомоги, включених в базову і в територіальну програму ОМС, щорічно затверджується Урядом РФ.
· Багатоканальність фінансування медичних організацій.
· Багатоваріантність і відсутність уніфікації способів оплати
Зберігаються затратні способи оплати медичної допомоги наданої як в стаціонарних, так в амбулаторно-поліклінічних закладах системи охорони здоров'я фактично не дають можливості провести уніфікацію системи охорони здоров'я.
Багатоваріантність способів оплати служить значною перешкодою при проведенні міжтериторіальних взаєморозрахунків між ТФОМС за медичну допомогу, надану громадянам за межами території їх страхування.
· Низькі тарифи оплати медичних послуг.
Структура тарифів в системі ОМС формується виходячи з планованого обсягу і виділеного фінансування, а не розрахункової вартості лікування закінченого випадку.
До основних організаційних проблем відносяться:
· Структурний відмінність територіальних систем ОМС, яке утруднює управління обов'язковим медичним страхуванням, не дозволяє оптимізувати і уніфікувати механізми функціонування системи ОМС на території Російської Федерації.
· Відсутність законодавчого вирішення певного ряду проблем діяльності системи ОМС:
) визначення і законодавче закріплення напрямків модернізації системи ОМС на сучасному етапі;
) відсутність законодавчого закріплення державних гарантій медичної допомоги населенню та визначення публічних зобов'язань у сфері охорони здоров'я;
) перегляд законодавства в галузі тарифів відрахувань до соціальних фондів у бік збільшення тарифу на ОМС;
) правове забезпечення діяльності по захисту прав застрахованих.
Поряд із зазначеними проблемами, перед законодавчими органами стоять такі питання як:
· окреме законодавство про добровільне медичне страхування і платних медичних послугах;
· обов'язкове страхування професійної відповідальності медичних працівників.
Відсутність належного державного регулювання за основними напрямками діяльності страхової медичної організації (СМО). Основні причини назрілу необхідність регулювання діяльності страховика в системі ОМС наступні:
У силу економічної привабливості і відсутності законодавчої заборони на суміщення діяльності з обов'язкового (ОМС) і добровільному (ДМС) медичному страхуванню одним суб'єктом, більшість найбільших страхових компаній здійснюють ці види страхування одночасно. В результаті виникає конфлікт інтересів між вирішенням соціальних завдань і отриманням максимального прибутку.
Реалізації ефективної моделі ОМС перешкоджає той факт, що сам громадянин - одержувач медичних послуг та вигодонабувач за договором ОМС, позбавлений можливості впливати на економічне становище СМО допомогою її прямого вибору з ряду інших.
У результаті конкурентна боротьба між СМО розгортається у сфері використання адміністративного ресурсу шляхом впливу на страхівательє. Цей процес, маючи свої регіональні особливості, тягне за собою корупцію, або задоволення відомчих інтересів, часто відмінних від інтересів самого громадянина.
Вибір страховика по ОМС часто реалізується шляхом проведення так званих конкурсів на страхування непрацюючого населення, що супроводжується розривом попередніх договорів страхування та фінансування, масовою заміною полісів ОМС.
Зазначена ситуація ігнорує положення сучасних керівних документів Уряду РФ, зокрема «Програми соціально-економічного розвитку Російської Федерації на середньострокову перспективу (2012 - 2015 роки)», де вказується, що «Участь страхових медичних організацій в системі обов'язкового медичного страхування необхідно для створення в системі охорони здоров'я суб'єктів, економічно зацікавлених у захисті прав пацієнтів і в підвищенні ефективності використання ресурсів системи охорони здоров'я, що досягається завдяки конкуренції страхових медичних організацій.
Проведена в справжній період часу інтенсивна діяльність Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації по створенню Концепції розвитку охорони здоров'я Російської Федерації на період до 2020 року, спрямована на вирішення основних проблем охорони здоров'я, включаючи систему ...