осстрахнадзором. p> У зв'язку з цим основними функціями СМО є:
участь у виборі та акредитації медичних установ;
оплата медичних послуг, що надаються застрахованим;
здійснення контролю за обсягом та якістю наданих медичних послуг, в тому числі пред'явлення регресних вимог та позовів медичним установам за фактом порушення умов ОМС або заподіяння шкоди застрахованим;
формування страхових резервів: резерву оплати медичних послуг, резерву фінансування запобіжних заходів та запасного резерву;
інвестування тимчасово вільних грошових коштів у банківські депозити та державні цінні папери.
Склад і норматив витрат на ведення справи по ОМС, а також нормативи страхових резервів у відсотках до фінансових коштів, переданим страховим компаніям на проведення ОМС, визначаються ТФОМС. Сума перевищення доходів над витратами спрямовується на поповнення резервів по ОМС у порядку і розмірах, визначаються ТФОМС.
Обсяг коштів, щомісячно передаються територіальним фондом страхової медичної організації на оплату медичних послуг застрахованим, визначається числом застрахованих в даній організації і середньоподушним нормативом фінансування (Нф), що розраховується у порядку, затвердженому Федеральним фондом ОМС і погодженим з Міністерством охорони здоров'я РФ і з Мінфіном РФ. p> 1) Середньоподушний норматив фінансування Нф визначається як частка від ділення суми коштів, зібраних фондом за місяць, за мінусом відрахувань для заповнення нормованого страхового запасу (його максимальна величина - подвоєний витрата на надання медичної допомоги за попередній місяць) та витрат на ведення справ на чисельність населення території. За наявності у фонду додаткових коштів Нф множиться на коефіцієнт індексації (Кін), узгоджений фондом з органами виконавчої влади, асоціаціями страхових медичних організацій і професійними медичними асоціаціями.
2) Диференційований середньодушовий норматив (НФД) для філій фонду, використовуваний в цілях вирівнювання коштів ОМС в межах території, розраховується як добуток Кін * Нф * КПЗ, де КПЗ - коефіцієнт попередніх витрат, який визначається у відносних одиницях на основі фінансових звітів про виконання бюджетів охорони здоров'я, закріплених за філією за останні три роки.
3) Диференційований середньодушовий норматив (НСД) для фінансування страхових медичних організацій розраховується як добуток НФД * КПВ, де КПВ - середній коефіцієнт статевовікових витрат для застрахованої організацією контингенту, який визначається на основі коефіцієнта витрат для кожної з статевовікових груп щодо еталонної (зазвичай застраховані в віці 20 - 25 років) і частки кожної з статевовікових груп у складі застрахованої контингенту.
В даний час для оплати медичних послуг використовується кілька способів. Для оплати лікування в стаціонарах застосовують:
оплату згідно з кошторисом витрат (фінансується 11,2% стаціонарів на початок 1996р.);
середню вартість пролікованого хворого (7,5%);
за пролікованого хворого за клініко-статистичним групам (КГС) або медико-економічним стандартам (МЕМ) (50,4%);
число ліжко-днів (29,4%);
комбінований спосіб оплати (1,5%).
Оплату лікування в амбулаторно-поліклінічних закладах виробляють:
за кошторисом витрат (20,3% поліклінік);
по середньому нормативу (16,6%);
за окремі послуги (29,5%);
за пролікованого хворого (27,6%);
Таким чином, діяльність СМО являє заключний етап у реалізації положень ОМС. Її головним завданням виступає оплата страхових випадків.
В
Висновок
В останнє десятиліття став очевидним найглибша криза російського охорони здоров'я. Обмеження фінансових можливостей держави, викликане загальним уповільненням темпів зростання виробництва, при наростанні бюджетного дефіциту зробило неможливим забезпечення необхідних витрат на охорону здоров'я тільки за рахунок державних фондів. Став насущним перехід до нової системи організації охорони здоров'я. Більше того, назріла необхідність радикальних якісних змін в рамках самої цієї системи. Це викликано гострою кризою традиційних і відсутністю нових джерел розвитку галузі.
Система охорони здоров'я в Росії потребувала насамперед у антимонопольних заходи, децентралізації і роздержавлення. Все це змусило приступити до кардинальних перетворень галузі; в іншому випадку наростала соціальна напруженість оскільки медичні установи не задовольняли потреби населення. На основі світового досвіду була обрана ідея переходу до медичному страхуванню і прийнятий Закон "Про медичне страхування громадян у Російської Федерації ". p> Згідно закладеним у Законі принципам, нова бюджетно-страхова система фінансування охорони здоров'я припускає, що медичне страхування повинне здійснюватися на багаторівневої основі і використовувати для цього:
• колишні канали бюджетних асигнувань (для обов'язково...
