к поверхневі орієнтири міжхребцевого проміжку. Оскільки остисті відростки в поперековому відділі відходять під деяким кутом, відкритим донизу, інфільтрацію шкіри місцевим анестетиком виконують безпосередньо під вищерозміщеним остистихвідростком. Голку просувають по середній лінії під остистий відросток і паралельно йому, тобто орієнтуючи її злегка каудально. Плавне просування голки підтверджує правильність маніпуляції. Голка може впиратися в кісткову структуру поблизу від поверхні - звичайно це остистий відросток, або ж в глибині - це може бути або пластинка хребця (при серединному положенні голки), або його ніжка (при латеральному положенні голки). Цю інформацію слід використовувати для корекції положення голки. У важких випадках навмисний контакт з платівкою з обох сторін допомагає ідентифікувати серединну лінію і полегшує пункцію твердої мозкової оболонки. Пройшовши через підшкірний жировий шар, голка входить в надостістая і міжостисті зв'язки, що відчувається як опір. Друге відчуття опору з'являється при перфорації жовтої зв'язки, і, нарешті, при пункції твердої мозкової оболонки виникає останнє, третє тактильне відчуття - так звана втрата опору. У міру набуття досвіду анестезіолог починає відчувати проходження голки через кожен шар, а вдала пункція підтверджується вільним закінченням цереброспінальної рідини при видаленні з голки мандрена. Голку обертають навколо власної осі на 360 В°, щоб підтвердити вільне витікання ліквору з усіх квадрантів, під'єднують шприц, аспіріруют цереброспінальну рідину і вводять анестетик. Завзяті гострі парестезії вказують на необхідність змінити положення голки. Вільне витікання рідини з кожного квадранта і вільна її аспірація до і після введення анестетика підтверджують правильне положення голки . Якщо пункція твердої мозкової оболонки сталася поряд з дуральной муфтою , то цереброспінальної рідина не надходитиме вільно з усіх квадрантів, в цьому випадку слід утриматися від введення анестетика. Якщо за цих обставин все ж ввести анестетик, то результатом буде або неадекватна, слабка блокада, чи ушкодження спинномозкового нерва (останнє, втім, трапляється рідко). Вільна аспірація цереброспінальної рідини після приєднання шприца підтверджує правильне положення голки.
В
Б. Парамедіанні (околосредінний) доступ (рис.16-13). Парамедіанні доступ використовують при високому ризику виникнення технічних труднощів: при артриті, кіфосколіозі, при попередніх операціях на поперековому відділі хребта. Пункцію здійснюють не по середній лінії, а латеральніше основної маси зв'язок хребта. p align="justify"> Пальпують серединну лінію і міжостисті проміжки. Шкіру инфильтрируют місцевим анестетиком на 2 см латеральніше вишележащего остистого відростка. Голку направляють під кутом 10-15 В° до середньої лінії спини і просувають уперед. Вибираючи кут вкола, треба уявити, що голка повинна перетнути уявну середню...
