заохочення, а в залежності від особистих пристрастей головлікарів. Лікар виявляється в повній залежності від адміністратора. Іноді він повинен з ним ділитися своїми тіньовими гонорарами. Ясно, що це обмежує мотивацію до надання якісної медичної допомоги, навіть за плату.
Сучасні методи економічної мотивації лікарів, проголошені реформою обов'язкового медичного страхування виявилися більшими очікуваннями, ніж реальністю.
Чи не отримали розповсюдження і сучасні системи забезпечення якості, які засновані на співпраці страховиків з лікарями в досягненні поставлених результатів клінічної роботи (наприклад, як забезпечити зниження частоти загострення астми, діабету, як поліпшити показники результату хірургічних втручань). Саме так будуються відносини страховиків з лікарями в західних країнах з системами ОМС. Чи не пасивний і слабо відчутний контроль, а забезпечення якості медичної допомоги.
Основні організаційні проблеми в системі ОМС полягають у наступному.
. Структурний поліморфізм територіальних систем ОМС, що утруднює управління обов'язковим медичним страхуванням, що не дозволяє оптимізувати і уніфікувати механізми функціонування системи ОМС на території Російської Федерації.
. Відсутність законодавчого вирішення ряду проблем діяльності системи ОМС:
визначення і законодавче закріплення напрямків модернізації системи ОМС на сучасному етапі;
відсутність законодавчого закріплення державних гарантій медичної допомоги населенню та визначення публічних зобов'язань у сфері охорони здоров'я;
перегляд законодавства в галузі тарифів відрахувань до соціальних фондів у бік збільшення тарифу на ОМС;
правове забезпечення діяльності по захисту прав застрахованих.
Поряд із зазначеними проблемами, вимагають окремого законодавчого рішення такі питання як:
окреме законодавство про добровільне медичне страхування і платних медичних послугах;
обов'язкове страхування професійної відповідальності медичних працівників.
. Відсутність належного державного регулювання за основними напрямками діяльності страхової медичної організації (СМО). Основні причини назрілу необхідність регулювання діяльності страховика в системі ОМС наступні:
Вибір страховика здійснюється роботодавцями та органами місцевої влади, а не самими застрахованими. Всупереч очікуванням, численні страховики (сьогодні їх більше 300) не стали поінформованими покупцями медичної допомоги в інтересах застрахованих і не внесли скільки-небудь істотного внеску в підвищення ефективності використання ресурсів охорони здоров'я.
У силу економічної привабливості і відсутності законодавчої заборони на суміщення діяльності з обов'язкового (ОМС) і добровільному (ДМС) медичному страхуванню одним суб'єктом, всі найбільші страховики здійснюють ці види страхування одночасно. В результаті виникає конфлікт інтересів між вирішенням соціальних завдань і отриманням максимального прибутку.
Наслідком зрощування ОМС і ДМС в одній організації є дискредитація всього інституту незалежного страхового контролю якості медичної допомоги в системі ОМС. Справа в тому, що найчастіше експертизу обгрунтованості та правильності надання тих чи інших платних і безкоштовних послуг здійснює одне і те ж обличчя. Ясно, що будучи зацікавленою в отриманні страхової премії по ДМС, страховик не буде об'єктивно впливати на якість бюджетних послуг в кращу сторону.
Таким чином, поєднання в одній особі послуг з обов'язкового і добровільного медичного страхування є однією з головних проблем медичного страхування в цілому. А корінь цієї проблеми - в єдності правового регулювання діаметрально протилежних видів страхування. Необхідне чітке законодавче розмежування ОМС і ДМС, аж до прийняття окремого закону Про добровільне медичне страхування громадян .
Протиріччями у чинному законодавстві, а також тим, що законотворчий процес формується на користь найбільш великих гравців фінансового ринку, пояснюється наступний парадокс: на некомерційне, соціальне по суті, обов'язкове медичне страхування поширюються принципи страхової відповідальності, властиві приватнопідприємницької діяльності (Наказ Мінфіну РФ №149-Н від 16.12.2005 р). Тим часом, виходячи з особливостей ОМС (соціальна значимість, порядок збору і визначення розміру страхових платежів, безризиковий характер страхування), підвищені вимоги до СМО, які займаються виключно ОМС, абсолютно не виправдані. Підвищення з 1 липня 2007 вимог до статутного капіталу СМО і розміщенню активів, прийнятих у його покриття, призвело до того, що процес усунення з ринку незалежних страховиків, що спеціалізуються в...
