_________________
Відмітка про поведінку оглядаємо особи (у разі необхідності)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Акт особистого огляду прочитаний, переведений на _________________________ мову, записано правильно, доповнень і зауважень ________ надійшло _____________
_____________________________________________________________
__________________________
(підпис перекладача)
Особистий огляд провів і акт склав:
___________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Продовження Додатка 4
додивлятися особа:
___________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Законний представник, супроводжуючий
недієздатного (неповнолітнього) оглядаємо особи:
___________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Поняті:
___________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
___________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Медичний працівник:
___________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Акт склав: ___________
(підпис) особиста номерна печатка
Другий примірник акта на руки отримав
___________ _________________________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали особи, якій вручено другий примірник акта)
__ _____________ 20__ р.
Дата отримання другого
примірника акта
Затверджено
Рішенням Комісії
митного союзу
від _________ N ____
_____________________________________________________________
(найменування митного органу)
