двигуна транспортного засобу ________________________________
(кВт) (к.с.)
Дозволена максимальна маса, кг ________________________________________
(для вантажних автомобілів)
Кількість пасажирських місць ______________________________________________
(для автобусів, тролейбусів і трамваїв)
Шасі (рама) N __________________ Кузов (причіп) N ________________________
Документ про реєстрацію транспортного засобу _____________________________
(паспорт транспортного
_____________________________________________________________
засобу, свідоцтво про реєстрацію транспортного засобу, технічний
паспорт, технічний талон або аналогічний документ)
________________________________________
(серія) (номер) (дата видачі)
Державний реєстраційний знак ______________________________________
Талон технічного огляду (талон про проходження державного
технічного огляду) ____________________________________ місяць ____ рік
(серія) (номер) (термін чергового технічного
огляду)
Транспортний засіб здається/не здається в прокат, оренду (потрібне
підкреслити)
Мета використання транспортного засобу (потрібне підкреслити):
) особиста
) навчальна їзда
) таксі
) дорожні і спеціальні транспортні засоби
) інше
Клас, що залежить від наявності страхових виплат, присвоєний власнику
транспортного засобу ____________________________________________________
Кількість страхових випадків за попереднім договором обов'язкового
страхування власників даного транспортного засобу _____________________
(вказується в разі, якщо договором обов'язкового страхування не
передбачена умова про те, що до управління транспортним засобом
допущені лише вказані страхувальником водії)
. До управління ТЗ допущені:
?????????
будь водії (без обмежень)? ? p>?????????
тільки наступні водії? ? p>?????????
N п/пФамілія, ім'я, отчествоДата рожденіяПолВодітельское посвідчення (серія, номер) СтажКолічество страхових випадків протягом терміну дії попереднього договору обов'язкового страхування Клас, що залежить від наявності страхових виплат
. Транспортний засіб буде використовуватися
з _______________ 20__ р. по _______________ 20__ р.
з _______________ 20__ р. по _______________ 20__ р.
з _______________ 20__ р. по _______________ 20__ р.
Попередній договір обов'язкового страхування цивільної
відповідальності власників транспортних засобів стосовно зазначеного
транспортного засобу _________________________________________________,
(серія) (номе...
