р)
страховик ____________________.
. Інші відомості __________________________________________________________
Правила обов'язкового страхування цивільної відповідальності
власників транспортних засобів отримав.
Страховий поліс ____________________________ отримав.
(серія) (номер)
Перелік представників страховика в суб'єктах Російської Федерації і
бланка повідомлення про дорожньо-транспортній пригоді отримав.
Страхувальник ____________________ (_____________________________)
(підпис) (п.і.б.)
"__" _________________ 20__ р.
(дата заповнення заяви)
Страховик/представник страховика _______________ (____________________)
(підпис) (п.і.б.)
"__" _________________ 20__ р.
(дата заповнення заяви)
В
