стит, апендицит) швидко ведуть до гангрени ураженого органу.
- Антикоагулянти і фібринолітичні препарати при далеко зайшла ретинопатії по можливості застосовувати не слід.
- Хворим на діабет загрожує діабетична гангрена навіть за відчутної пульсації судин стоп. Не можна надовго створювати піднесене положення кінцівок (Bauer з співавт.) і слід якомога швидше опускати ніжний кінець або надавати піднесене положення голові (Scheibe).
- Ретельна передопераційна діагностика та лікування супутніх і ускладнюючих захворювань судин (Коронаросклероз, гіпертонія), нирок (гломерулосклероз, пієлонефрит), печінки і шкіри (піодермії, мікози).
Абсолютними протипоказаннями до оперативному втручанню у хворих на цукровий діабет вважаються:
- загрозлива або виражена декомпенсація обміну речовин (діабетична кома),
- тільки що перенесена або що залишається гіпоглікемія,
- шоковий стан після травми, олігемія і дегідратація.
Відносними протипоказаннями є наступні (Petzold; Schoffling);
- виражені ангіо-, нефро-і гепатопатіі. Питання про оперативне втручання вирішують хірург, интернист і анестезіолог на консиліумі.
Небезпека післяопераційних ускладнень у хворих на діабет вважається майже в 3 рази більшою, ніж у осіб з нормальним обміном речовин (септичні гнійні процеси). Уповільнене загоєння ран і пониження лейкоцитарної захисту мають значення тільки при кетоацидозі (Rosen, Schneierson, Rosen, Enquist, Reding, Kuleschow, Povorinska). Питання про те, наскільки функція лейкоцитів знижується через гіперглікемії без кетоацидозу, ще обговорюється.
При ретельній корекції обміну речовин вдається звести до мінімуму вплив дефіциту інсуліну і наблизити ризик операції до ДАКів у осіб з нормальним обміном речовин.
1. Порушення обміну речовин при діабеті і хірургічне втручання
При стресі у людей з нормальним обміном речовин і у хворих на діабет толерантність до глюкози знижується. Порушення толерантності до глюкози, утримувані до 4-го дня після операції (Гіперглікемія і знижена периферична утилізація глюкози), викликається наступними факторами, індукованими стресом:
- Підвищенням секреції антагоністів інсуліну: катехоламінів, гідроксікортікоідов, глюкагону і СТГ, які ведуть до підвищеному глікогенолізу, гліконеогенез і обмеженню периферичної утилізації глюкози внаслідок підвищеного ліполізу з утворенням вільних жирних кислот (Allison, Geser, Schultis, Geser з співавт., Halme, Linsey, Michaelis з співавт., Porte).
- Зміною секреції інсуліну, яке проявляється при проведенні інфузійного тесту з глюкозою і зниженою секрецією інсуліну в ранній фазі і підвищеному виділенні гормону в пізній фазі (Аналогічно співвідношенням при безсимптомному діабеті у осіб, які страждають ожирінням) внаслідок індукованої катехоламинами стимуляції а-рецепторів В-клітин (Allison, Geser, Schultis, Michaelis з співавт., Porte). Введення глюкагону (1 мл внутрішньовенно) безпосередньо після проведення інфузійного тесту з глюкозою викликає ще більшу секрецію інсуліну (Власні дослідження в перший день операції). p> Якщо секреція інсуліну нормалізується блокатором а-рецепторів фентоламіном, то толерантність до глюкози все одно залишається порушеною внаслідок підвищеного вмісту в крові антагоністів інсуліну (Stremmel).
Потреба хворих діабетом в інсуліні протягом перших післяопераційних днів може бути підвищена. Після оперативного видалення бактеріальних запальних вогнищ і в анаболической фазі потрібно рахуватися з пониженням потреби в інсуліні.
Будь-яке післяопераційне ускладнення підвищує потребу в інсуліні.
Супутні захворювання (наприклад, пієлонефрит) можуть посилювати декомпенсацію обміну речовин.
2. Спеціальне лікування порушень обміну речовин
Порушення обміну речовин при діабеті незалежно від різних патогенетичних аспектів грунтується на дефіциті інсуліну.
Дієта, м'язова робота і застосування інсуліну і перорольних протидіабетичних засобів протягом більше 20 років є основою лікування у кожному конкретному випадку.
Методи лікування
Пероральна терапія діабету .
Інсулін: По тривалості дії розрізняють простий інсулін (4-6 год), препарати інсуліну уповільненої дії (12-16 год) і препарати інсуліну пролонгованої дії (більше 20 год). p> Для особливих випадків (алергія до інсуліну, ліпатрофія, резистентність до інсуліну, переривчаста терапія інсуліном, наприклад, під час вагітності, операцій або як добавка до концентрованих інфузійним розчинів глюкози) показано застосування рекрісталлізованного (1% вміст b-фракції), хроматографически очищеного (С) або вільного від проінсуліна 0,1-0,4% (Вміст b-фракції) по можливості моноспеціфіческой інсуліну (свинячого) або монокомпоненти-інсуліну (МК) (0,01% вміст b-фракції) (Kuhnau, Schlichtkrull, Tescher, Willms). p> Диагностико-методичні т...
