ля зручності слід попросити хворого вигнути спину дугою, подібно "подразненої кішку ". За допомогою цього маневру відбувається згинання в поперековому відділі, шкіра і підлягають структури натягуються і міжостисті проміжки стають ширше. Положення сидячи не завжди можна використовувати через біль при деяких травмах (наприклад, перелом шийки стегна), в пологах, а також у відсутність контакту з хворим. Разом з тим у деяких випадках, наприклад при вираженому ожирінні, положення сидячи - єдине, при якому здійсненна люмбал'ная пункція.
Б. Положення на боці. Хворого укладають на столі спиною до анестезіологу, частіше на той бік, де передбачається операція (наприклад, якщо планується операція на правій нозі, то хворого кладуть на правий бік). Хворого просять "згорнутися калачиком" або "прийняти ембріональну позу" - Спина зігнута, коліна і стегна приведені до живота, голова притиснута до грудей. Це полегшує згинання хребта, необхідне для розширення міжостистих проміжків в поперековому відділі. Положення на боці використовують при переломах шийки стегна і дистальних відділів нижньої кінцівки, а також у тих хворих, які дали згоду, але нездатні до взаємодії: у цьому випадку помічник, чинячи тиск на стегна і плечі, згинає спину.
В. Положення лежачи на животі (ниць). Це положення часто використовують при проктологічних втручаннях. Хворого відразу укладають у положення для операції і проводять люмбальную пункцію. Перевага такої становища полягає в тому, що немає необхідності перекладати хворого після виконання анестезії, а Гипобарическая розчини анестетиків, переміщаючись вгору, забезпечують необхідну сакральну анестезію. Недолік полягає в тому, що важко підтвердити потрапляння голки в субарахноїдальний простір: самостійного закінчення цереброспінальної рідини при цьому не відбувається, хоча можлива її обережна аспірація.
3. Пункція твердої мозкової оболонки
А. Серединний доступ. Верхівки остистих відростків двох сусідніх хребців використовуються як поверхневі орієнтири міжхребцевого проміжку. Оскільки остисті відростки в поперековому відділі відходять під деяким кутом, відкритим донизу, інфільтрацію шкіри місцевим анестетиком виконують безпосередньо під вищерозміщеним остистихвідростком. Голку просувають по середній лінії під остистий відросток і паралельно йому, тобто орієнтуючи її злегка каудально. Плавне просування голки підтверджує правильність маніпуляції, Голка може впиратися в кісткову структуру поблизу від поверхні - зазвичай це остистий відросток, або ж в глибині - це може бути або пластинка хребця (при серединному положенні голки), або його ніжка (при латеральному положенні голки). Цю інформацію слід використовувати для корекції положення голки. У важких випадках навмисний контакт з платівкою з обох сторін допомагає ідентифікувати серединну лінію і полегшує пункцію твердої мозкової оболонки. Пройшовши через підшкірний жировий шар, голка входить в надостістая і міжостистими зв'язки, що відчувається як опір. Друге відчуття опору з'являється при перфорації жовтої зв'язки, і, нарешті, при пункції твердої мозкової оболонки виникає останнє, третє тактильне відчуття - так звана втрата опору. У міру набуття досвіду анестезіолог починає відчувати проходження голки через кожен шар, а вдала пункція підтверджується вільним закінченням цереброспінальної рідини при видаленні з голки мандрена. Голку обертають навколо власної осі на 360 В°, щоб підтвердити вільне витікання ліквору зі всіх квадрантів, під'єднують шприц, аспіріруют цереброспінальну рідину і вводять анестетик. Завзяті гострі парестезії вказують на необхідність змінити положення голки. Вільне витікання рідини з кожного квадранта і вільна її аспірація до і після введення анестетика підтверджують правильне положення голки. Якщо пункція твердої мозкової оболонки відбулася поряд з дуральной муфтою, то цереброспинальная рідина не буде надходити вільно з усіх квадрантів, в цьому випадку слід утриматися від введення анестетика. Якщо за цих обставин все ж ввести анестетик, то результатом буде або неадекватна, слабка блокада, чи ушкодження спинномозкового нерва (останнє, втім, трапляється рідко). Вільна аспірація цереброспінальної рідини після приєднання шприца підтверджує правильне положення голки.
Б. Парамедіанні (околосредінний) доступ. Парамедіанні доступ використовують при високому ризику виникнення технічних труднощів: при артриті, кіфосколіозі, при попередніх операціях на поперековому відділі хребта. Пункцію здійснюють не по середній лінії, а латеральніше основної маси зв'язок хребта.
Пальпують серединну лінію і міжостисті проміжки. Шкіру инфильтрируют місцевим анестетиком на 2 см латеральніше вишележащего остистого відростка. Голку направляють під кутом 10-15 В° до середньої лінії спини і просувають вперед. Вибираючи кут вкола, треба уявити, що голка повинна перетнути уявну середню лінію спини приблизно на глибині 4-6 см від поверхні. М...
