порії, фавуса, корости, трахоми, психічного захворювання (форма №089/у); Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення (форма №090/у) та ін.
Третя група документів відображає в основному обсяг виконуваної медперсоналом роботи.
До них, зокрема, відноситься Щоденник роботи лікаря поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консультації (форма №039/у), в якому щодня враховуються відпрацьований час, кількість прийнятих хворих та осіб, обстежених з профілактичною метою; Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) (форма №116/у); Журнал обліку процедур (форма №029/у) та ін.
Існує також документація, використовувана на станціях швидкої допомоги, в установах судово-медичної експертизи, лабораторіях, що входять до складу медичних установ, в санітарно-профілактичних установах.
Поряд зі скороченням кількості форм обліку, виникає потреба в нових облікових документах.
Особливе місце серед них займає Карта обліку диспансеризації (форма №131/у - 86), яка, з одного боку, дає можливість поліклініці (амбулаторії) провести персональний облік населення, що проживає на території обслуговування і прикріпленого для проходження щорічної диспансеризації; з іншого - здійснити облік проведених лабораторно-інструментальних досліджень, обстежень фахівцями відповідно до встановленого обсягом.
В основному медична документація застосовується в системі охорони здоров'я, але ряд документів використовується також органами та установами інших відомств. Наприклад, Лікарське свідоцтво про смерть - Форма №106/у, Медичне свідоцтво про народження (форма №103/у), листок непрацездатності є підставою для реєстрації народжень і смертей, захворювань з тимчасовою втратою працездатності, для виплати різних допомог, отримання пільг тощо.
Первинна медична документація використовується для складання медичної звітності - системи документів встановленої форми, що подаються різними медичними установами та органами управління охороною здоров'я вищестоящим органам. Основу медичної звітності складають річні звіти установ та органів управління охороною здоров'я.
Є також ряд звітів більш частою періодичності: про рух інфекційних захворювань, про захворюваннях туберкульозом, раком та ін. Основним документом медичної звітності є уніфікований Звіт лікувально-профілактичного закладу (форма №1 - річна). Заклади охорони здоров'я представляють документи загальнодержавної статистичної звітності у встановлені терміни.
. Медична карта - головний документ медичної звітності
Одним з найважливіших видів медичних документів виступає медична карта пацієнта. Медична карта заводиться медичним закладом абсолютно на кожного відвідувача даної установи. Тривалість і частота візитів, характер захворювання, діагнози і призначене лікування ніяк не впливають на вимогу, щоб у пацієнта була медична карта.
Медична карта звичайно заповнюється при кожному візиті до лікаря. Він вносить у неї інформацію про скарги хворого, діагноз, призначених препаратах, ході лікування і його результати. Крім того, медична карта містить дані (або копії даних) результатів обстежень та аналізів. Лікування за межами даного медичного закладу також заноситься в медичну карту. Для цього служить виписаний епікриз.
виписаний епікриз являє собою виписку з історії хвороби пацієнта лікарняного відділення. Іншими словами, якщо пацієнт лікувався протягом певного часу в лікарні, то медична карта, природно, в цей момент перебувала в поліклініці або іншому медичному закладі, де він перебуває на обліку. Проте медична карта повинна відображати всі медичні заходи, які проводяться на адресу даної особи. Щоб відобразити інформацію про хід лікування в лікарні, застосовується виписаний епікриз. Виписаний епікриз підклеюється в медичну карту.
Для тих хворих, які проходили лікування в стаціонарі, застосовується форма 027/у. Форма 027/замінює собою виписаний епікриз з лікарні. Іншими словами, якщо виписаний епікриз приносять з лікарні, то форма 027/у видається в стаціонарі.
Форма 027/у застосовується також у випадках, коли потрібно перенести дані з однієї медичної карти в іншу. Така ситуація виникає, коли пацієнт спостерігається в декількох медичних установах, в кожному з яких на нього заведена окрема медична карта, яка не підлягає винесенню за стіни медичної установи.
Всі питання, що стосуються такого документа, як медична карта, регулюються в російській Федерації Наказом Міністерства Охорони здоров'я та Соціального розвитку від 2004 року.
У цьому наказі окремо позначені правила, з...
