ої форми, призначених для реєстрації даних лікувальних, діагностичних, профілактичних, санітарно-гігієнічних та інших заходів, а також для їх узагальнення та аналізу.
Медична документація поділяється на облікову та звітну.
Велика частина медичних даних фіксується в різних документах (наприклад, історія хвороби, направлення на дослідження, результати аналізу, рецепт, звіт про діяльність медичного закладу, реферат статті медичного журналу тощо.).
Медичний документ, як правило, має складну структуру: багато розділів, пунктів, таблиць і т.д. Вони створюються у вигляді стандартизованих історій хвороб, карт етапних епікризів, карт по окремих видах досліджень, паспортів установ охорони здоров'я. Всі ці документи мають певну форму, тобто внутрішню структуру, що відображає будову, зв'язок і спосіб взаємодії частин елементів об'єкта чи явища, інформація про яких фіксується в даному документі.
Спеціаліст повинен вміти заповнити відповідні стандартні форми медичних документів.
Як правило, в медичних документах фіксуються такі дані, як:
Паспортно-демографічні - відомості про прізвище, ім'я, по батькові хворого, рік і місце народження, про характер роботи, про родичів;
Дані про структуру та функції медичних закладів, що відображають основний процес медичного закладу, для лікувального закладу це, наприклад, дані про можливі в даній установі лабораторних та інструментальних методів досліджень;
Статистично-управлінські дані, що становлять основу для подальших розрахунків показників державної медичної статистики (наприклад, структура установи) та показників, що характеризують роботу лікаря або відділення та установи в цілому; сюди відносяться показники точності постанови діагнозів (відповідно до класифікації ВООЗ), тривалості перебування в стаціонарі, ступеня відновлення працездатності, розбіжності в діагнозах;
Планові показники, дані про господарську та бухгалтерську діяльність медичних установ.
У всіх однотипних медичних установах ведеться уніфікована первинна медична документація, встановлена ??переліком, в якому зазначені вид документа (бланк, журнал і т.д.), формат і терміни його зберігання.
Зразки облікових форм та правила їх заповнення містяться в альбомі, затвердженому МОЗ.
Уніфікація документів значно полегшує розробку матеріалів, створює умови для механізованої обробки даних із застосуванням електронно-обчислювальної техніки.
Медичний облік відображає обсяг і характер роботи закладів охорони здоров'я та необхідний для планування заходів щодо поліпшення стану здоров'я та надання меддопомоги населенню, оцінки якості та ефективності діяльності медичних установ, забезпечення медико-статистичною інформацією органів управління охороною здоров'я різних рівнів.
. Групи облікових документів
За своїм призначенням облікові документи діляться на кілька груп.
Документи першої групи призначені для записів результатів спостереження за станом хворого в період його лікування та лікувально-діагностичних призначень.
До цих документів у стаціонарних установах відносяться:
Медична карта стаціонарного хворого (форма №003/у), а також її найважливіші модифікації: Медична карта переривання вагітності (форма №003-1у), Історія пологів (форма №096/у); історія розвитку новонародженого (форма №097/у).
Аналогом цих документів в амбулаторно-поліклінічних закладах є Медична карта амбулаторного хворого (форма №25/у - 87) і Історія розвитку дитини (форма №112/у).
У дошкільних і шкільних установах - Медична карта дитини (форма №026/у); в жіночих консультаціях - Індивідуальна карта вагітної і породіллі (форма №111/у). Існують також карти, адаптовані до діяльності спеціалізованих установ (диспансерів), наприклад Медична карта хворого на туберкульоз (форма №081/у).
Друга група облікових документів призначена для забезпечення спадкоємності і взаємозв'язку між окремими етапами (ланками) надання меддопомоги.
Ці документи містять основні відомості про хворих і служать оперативним сигналом для проведення необхідних санітарно-профілактичних і лікувальних заходів.
До них відносяться: Виписка з медичної карти амбулаторного, стаціонарного хворого (форма №027/у); Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення (форма №058/у); Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу, венеричної хвороби, трихофітії, мікрос...
