гідно з якими заповнюється медична карта.
Справа в тому, що медична карта повинна включати в себе постійні і тимчасові відомості. Тимчасові відомості вже були в загальних рисах описані вище. Постійна інформація, яку включає в себе медична карта, - це кілька обов'язкових до заповнення пунктів. По-перше, це паспортні дані пацієнта (П.І.Б., дата народження, адреса прописки, місце роботи або навчання). По-друге, йдеться про таблицю уточнених діагнозів, яка розташовується на обкладинці медичної карти. По-третє, це дані про інвалідність і якихось серйозних патологіях. По-четверте, це дані планових медичних оглядів. Окрема медична карта заводиться на кожного пацієнта стаціонарного відділення, а також відділення лікарні. Крім того, медична карта особливого зразка видається при евакуації.
. Медичні довідки
Медичні довідки відрізняються від інших документів медичного характеру своєї зовнішньої спрямованістю і елементарної прямим зв'язком, власне, з пацієнтами. Остання обставина визначається тим, що медичні довідки звичайно для того і заповняться, щоб бути згодом відданими пацієнтові, тобто в зовнішню по відношенню до медичної структурі середу, для подальшого використання.
Як уже згадувалося, самий развернутий вигляд мають медичні довідки описового характеру. Таких, треба сказати, існує не так вже багато. Звичайно довідки мають укорочений вигляд. Один з найяскравіших прикладів медичної довідки описового характеру являють собою виписаний епікриз.
виписаний епікриз, званий також, згідно з медичним реєстром, як ми вже писали вище, форма 027/у raquo ;, тобто, по суті, короткий виклад історії хвороби пацієнта, що видається йому після виписки з медичної установи. Відповідно, звідси епікриз і називається виписаний, що слід безпосередньо за випискою, символізуючи її і відбиваючи підсумки лікування. Необхідно відзначити, що виписаний епікриз - це лише один з видів епікризу в широкому сенсі. Останній являє собою лікарський висновок, якесь судження медичного щодо причин хвороби пацієнта, ходу і характеру лікування, зміни в стані пацієнта, результати лікування тощо і т.п. Залежно від того, на відбиток якихось конкретних даних орієнтований епікриз, він може відноситися до декількох типів або категорій.
У числі цих категорій або типів можна, зокрема, виділити описуваний нами виписаний епікриз, а також перекладної, етапний, посмертний і навіть патологоанатомічний епікриз.
Із зазначених типів самим коротким за обсягом та змістом виступає етапний епікриз, оскільки такі епікризи складаються на певних етапах лікування і в підсумку включаються в історію хвороби. Решта типів є приблизно рівними за обсягом та змістом.
Важливо додати, що тільки виписаний епікриз має спеціальну медичну форму (форма 027/у). Інші епікризи виступають документами внутрішнього користування медичної структури і не припускають видачу їх пацієнтам на руки. Відповідно до цього можна вважати, що виписаний епікриз також повинен мати кілька обмежений обсяг і зрозуміле не тільки медпрацівникам зміст, оскільки форма 027/у згодом повинна використовуватися пацієнтом в немедичних колах. Всі види епікризу, крім виписного, навіть у разі їх передачі пацієнтам або представникам немедичних структур (тобто в зовнішнє середовище), все одно не оформляються як медичні довідки.
виписаний епікриз характеризується тим, що в ньому значно більший наголос робиться на результати лікування, підсумкові зміни в стані пацієнта, а також на рекомендації щодо подальшого поведінки пацієнта. Зокрема, йому може бути рекомендовано продовження лікування, реабілітація, полегшений трудової графік або звільнення від трудової діяльності, протезування, санаторне лікування тощо У кожному разі виписаний епікриз підводить підсумок лікуванню пацієнта, вказуючи на факт одужання/не одужання.
Описові медичні документи, такі, як епікриз, вимагають неабияких зусиль від медичного працівника. Однак обійтися без цих процедур неможливо. Відповідно, потрібно не виключати їх, а яким-небудь чином вдосконалювати, впроваджуючи інноваційні методики.
6. Основні вимоги, пропоновані до заповнення медичних документів
Основні вимоги, пропоновані до заповнення медичних документів: достовірність, медична грамотність, повнота та своєчасність записів. Медичні документи за своїм характером відноситься до документів суто службового призначення і повинна бути доступна тільки особам, професійно з нею пов'язаним.
Важливо, що проблема неналежного ведення медичної документації, крім неповної нормативної бази, посилюється суб'єктивним фактором. Більшість медичних працівників, що традиційно відносяться до паперової роботи як до другорядної і вимагає невипр...
