________________________
Відомості про родичів, які проживають окремо від клієнта:
(ступінь споріднення, П.І.Б., дата народження, домашня адреса, № телефону, соціальна категорія, місце роботи, навчання, види та періодичність допомоги)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Опікун (П.І.Б., адреса, № телефону) _____________________________
Сусіди, знайомі, які надають допомогу (П.І.Б., адреса, № телефону) _
Види і періодичність допомоги ________________________________
Умови надання помощі_____________бесплатно / за плату ________
Волонтери, громадські організації, які надають допомогу ______
Виявлені проблеми і потреби з даного розділу для включення в план догляду
. Здатність до самообслуговування
є у клієнта труднощі в здійсненні особистого ухода_______________________
_____________________________________________________________
Основні проблеми
може клієнт датаСамостоятельноС трудомС сторонньої помощьюЛечь / встати з кроватіОдеться / раздетьсяУмытьсяПобритьсяПровести гігієнічні процедури порожнини ртаПрічесатьсяПрінять душ, ваннуВимиться в лазні, домаПользоваться кухонним інвентаремПріготовіть піщуВимить посудуПользоваться туалетомСудном
Додаткова информация___________________________________
_____________________________________________________________
Чи відчуває клієнт труднощі при виконанні домашньої роботи _
_____________________________________________________________
може клієнт самостоятельноДа / НетВ чому полягають трудностіКто помогаетПользоваться плитою, печьюЗанесті в будинок вугілля, дроваПрінесті водуСтіратьПровесті уборкуПодготовіть банюВесті грошові расчетиПокупать продукти, речі
Додаткова информация____________________________________
_____________________________________________________________
Використання індивідуальних допоміжних засобів _________
· Коляска_________________________________________________
· Трость__________________________________________________
· Костыли_________________________________________________
· Очки____________________________________________________
· Слуховий аппарат________________________________________
· Інша _________________________________________________
Можливість пересування __
може клієнт пересуватися датаСамостоятельноС трудомС сторонньої помощьюВнутрі помещеніяПрі вході в будинок, вихід з домаСпускаться, підніматися по лестніцеС допомогою ліфтаВне помещеніяНа громадському транспорті особистому транспорті
Можливість переміщення за допомогою коляскі_____
може клієнт пересуватися дата...
