СамостоятельноС трудомС сторонньої помощьюПо кімната кухня, до місця прийому піщіВ ваннуюВ туалетІз ліжка в коляскуІз коляски в кроватьНа вулицю, в будинок
Додаткова информация___________________________________
_____________________________________________________________
Виявлені проблеми і потреби з даного розділу для включення в план догляду
. Фізичне здоров'я (заповнюється медичним працівником)
Наявність захворювання ________________________________________
(заповнюється на підставі медичного висновку)
Група / ступінь інвалідності __________________________________
Дата осведетельствования______________________________________
Дата переогляду _________________________________
Дані довідки МСЕ (ЛТЕК): ____ серія __________ № _____________
Профіль (загальна, кардіо, інше) _______________________________
Наявність картки індивідуальної реабілітаціі____________________
Чи відбувалися останнім часом зміни в обставинах клієнта:
· Важка утрата__________________________________________
· Госпитализация__________________________________________
· Травмы__________________________________________________
· Інша __________________________________________________
Частота звернень до медичних установ (за останній рік) ____
Фізичні компоненти діяльності, сенсорні розлади ______
· Рухливість суставов____________________________________
· Координація рухів __________________________________
· Слух __________________________________________________
· Здатність відчувати вкус_________________________________
· Зрение__________________________________________________
· Обоняние________________________________________________
· Труднощі в общении_____________________________________
· Здатність визначити джерело болі_____________________
Додаткова информация___________________________________
_____________________________________________________________
Прийом медикаментів: __________________________________________
· За призначенням врача______________________________________
· Зловживання ________________________________________
· Самолечение_____________________________________________
· Інша _________________________________________________
Чи є проблеми з прийомом ліків і проведенням процедур: ______
· Відкрити (закрити) упаковку так / нет__________________________
· Дотримуватися періодичність прийому ліків так / нет____________
· Закапування крапель, гірчичників так / нет____________________
Додаткова информация___________________________________
...
