________
В місті (окрузі) проживає з ________________________
Приїхав в місто (округ, район) з _____________________
___________ дата __________________________________
. Відомості про склад сім'ї (спільно проживають члени сім'ї, ведуть спільне господарство):
До складу сім'ї входять:
№ п / пФ.І.О. члена семьідата рожденіястепень родствавід реєстрації (постійна, тимчасова, дата) додаткові відомості: непрацюючий, пенсіонер, підприємець, безробітний, студент, учень, відвідує д / сад і т.д.1234
Категорія сім'ї ________________________________
(багатодітна, сім'я, що втратила годувальника, одинока мати, сім'я має дитину інваліда, незаможна родина і т.д.)
Пільгові категорії членів сім'ї __________________
_______________________________________________________________________________________
Відомості про отримання сім'ї заходів соціальної підтримки відповідно до чинного законодавства ________________
Майнове становище сім'ї:
П.І.Б. квартиронаймача (власника) ______________
Житло ________________________________________
(державне, муніципальне, власне, що знімається і т.д.)
______________________________________________________
Житлова площа, на якій проживає гр. _____________
Складається з ___ кімнат, загальна площа _______ кв.м., квартира на ____ поверсі в _______________
Якість будинку ___________________________________
(кам'яне, дерев'яний, змішаний, ветхий, аварійний; кімната суха, світла, прохолодна, сира і т.д.) ____________________
Благоустрій будинку (даній житлоплощі) ___________
(опалення, газ, вода, ванна, телефон і т.д.)
Наявність предметів першої необхідності, необхідної побутової техніки і меблів _____________
Санітарний стан житлового приміщення _____________
Соціально-значимі люди ____________________________
Споживання алкоголю, наркотичних речовин батьками чи дітьми
Були засуджені хто із членів сім'ї, складаються чи на обліку в ТКДН і ЗП ________________________________________
Наявність документів:
Дані паспорта або іншого документа, що посвідчує особу матері:
серія ________ № _______ ким виданий _____________ дата видач
Отця: серія ______ № _________ ким виданий ______________
дата видачі ___________
Свідоцтво про народження __________________________
(номер, серія, видано)
Наявність медичних полісів у членів сім'ї ___________
Наявність громадянства у дітей ________________________
Матеріальний дохід сім'ї: _________________________
(вказати який дохід і суму)
В ході обстеження встановлено: ___________________...
