в кистей і стоп її роблять як виняток. Некротомію виробляють у строки, коли ще не муміфіковані омертвевшая шкіра, можливо раніше, не пізніше 5-7 дня після травми. У більш пізні терміни некротоміі перешкоджають муміфіковані щільні ділянки поверхневих шарів омертвілої шкіри.
Під місцевою анестезією, а іноді і без знеболення, відступивши до периферії від демаркаційної лінії на 1,5-2 см, проводять подовжні лінійні розрізи, проникаючі через всю товщу омертвілих тканин. При цьому в результаті некротоміі передня частина стопи виявляється розділеної на п'ять окремих секторів - променів. Некротомія не повинна, як правило, супроводжуватися кровотечею, оскільки розрізи проводять у відмерлих тканинах, але досвід показав, що невеликі кровотечі з дрібних кровоносних судин можуть наступати. Такі кровотечі не вимагають накладення кровоспинних затискачів і зупиняються пов'язками. Кровотечі при розтині омертвілих тканин пояснюються нерівномірним відмиранням тканини різної ембріогенезу. Відомо, напр., що при циркуляторних некрозах кровоносні судини і нерви відмирають в найбільш пізні терміни (С. С. Гірголав). З цим і пов'язані випадки кровотечі та потреба знеболювання при некротомія і Некректомія, вироблених в ранні терміни.
некротомія може бути проведена як єдиний прийом для перекладу вологої гангрени в суху або бути першим етапом некректомія. Останню виробляють, як тільки з'ясувалося, що некротомія але повною мірою усунула загальні розлади і недостатньо зменшила реактивні запальні зміни в прилеглій зоні життєздатних тканин.
Якщо можна заздалегідь припустити, що ефект розсічення буде недостатній (при некрозі великих сегментів кінцівки або в особливо важко протікають випадках), то некректомія виробляють через 1-3 діб після некротоміі, але очікуючи подальших результатів розтину. Після поперечного розтину омертвілих тканин на рівні, що наближається до кордону некрозу, виробляють вичленення омертвілих дистальних ділянок у відповідних суглобах стопи. Найчастіше вичленяються пальці в межфалангеальних або плюснефалангеальних суглобах. Під багатьох випадках виокремлює омертвілі тканини в суглобах Лісфранка і Шопара, а також у гомілковостопному суглобі при тотальному омертвінні стопи. Якщо демаркаційна лінія проходить не на рівні суглобів, вдаються до некректомія поза суглобів, перепилюючи кістки на рівні демаркації змертвіння. Краще, однак, при тотальному некрозі стопи відразу провести ампутацію гомілки на рівні її дистальної третини, відклавши накладення швів на операційну рану до того моменту, коли це дозволить стан ропи і загальний стан хворого. При такій ампутації (у першому етапі) викроюють клапті для формування кукси, на які згодом накладають вторинний шов. Некротомія і некректомія не є самостійними і остаточними операціями, а тільки служать засобом підготовки до остаточної ампутації з накладенням глухих швів па куксу і з урахуванням майбутнього протезування.
При ізольованому відмороженні IV ступеня кисті плі пальців рук і ніг, як правило, волога гангрена НЕ розвивається, а ампутація може бути проведена і без некротоміі і некректомія у строки, коли це дозволить загальний стан хворих і ліквідується набряк області відмороження. У цих випадках під місцевим знеболенням роблять кругове розсічення шкіри па рівні безпосередньо над демаркаційної лінією, потім формують шкірні клапті так, щоб вони закривали ампутаційна куксу без найменшого натягу, т. к. останнє, як правило, призводить до нагноєння операційної рани і розбіжності швів. Хороше, без натягу, прилягання країв шкірної рани кукси може бути досягнуто двома способами. При першому резецируют кістку на протязі, достатньому дли вільного дотику країв шкірної рани, причому резецировать доводиться не тільки мертві, а й здорові ділянки кісток. Так чинять, наприклад, при екзартикуляції кінцевих фаланг пальців стопи або при операції Гаранжо, тобто при вичленуванні в плюснефалангеальних суглобах. Резецировать здорові ділянки кісток припадає в цих випадках тому, що необхідно створити опороспособна стопу. Оперативне лікування відмороження кистей рук переслідує більш складні цілі, оскільки при ньому треба зберегти можливо більша кількість захоплень кисті і по можливості точні рухи пальців. Тому, якщо після виокремлення або резекції омертвілих ділянок пальців не можна без натягу зашити операційну рану, слід вдатися до вільної шкірної пластиці дефекту. Практика показала, що клапоть може бути пришитий і успішно приживання до всіх життєздатним тканинам, у т. ч. і до кісткової. Для успіху операції в останньому випадку необхідно резецировать по площині кортикальний шар кісток, оголивши костномозговое простір або губчасту кістку.
Найбільш показана вільна шкірна пластика при відмороженнях IV ступеня кистей, а й на стопі її слід виробляти ширший у всіх випадках, де це дозволяють кордону змертвіння. Так, напр., Показання до вільної шкірної пластики виникають і випадку, коли омертвіння кісток Строго обмежується межами п...
