ть втручання може бути порушена. Тому переважніше робити відразу видалення пухлини, що пов'язане з меншою її травмою і не руйнує цілості пухлинної тканини.
При виникненні труднощів у диференціальної діагностики між злоякісної і доброякісної пухлиною або непухлинним процесом за даними експрес-біопсії в крайньому випадку оперативне втручання може бути відкладене до остаточного етапу обробки тканини. Подібна відстрочка є небажаною, однак у виняткових випадках вона допустима.
Хірургічна тактика
Вибір обсягу оперативного втручання залежить насамперед від гістологічної природи пухлини, її розмірів, локалізації, ступенем залучення до бластоматозного процес верств грудної стінки. При доброякісних пухлинах найбільш частим видом втручання є енуклеація пухлини або видалення пухлини в межах незмінених тканин.
При злоякісних пухлинах, ізольовано вражаючих зовнішній шар м'яких тканин показано видалення пухлини з широким посіченням шкіри і навколишніх тканин в межах шару. При ураженні середнього шару грудної стінки з переходом пухлини в м'язи поверхневого шару показана остаточна резекція із збереженням шкіри. При ізольованому ураженні середнього шару з субплевральной поширенням пухлини показано висічення середнього шару і плеври з резекцією прилеглих неуражених ребер і збереженням поверхневого шару.
У ряді випадків у результаті видалення пухлини грудної стінки з резекцією через всі шари утворюється наскрізний дефект, вимагає пластичного закриття за допомогою ендопротезів ребер або грудини.
При пухлинах грудної стінки для забезпечення радикалізму оперативного втручання часто необхідно висічення не тільки м'язово-фасциальних елементів, але і резекція кількох ребер, а іноді й інших кісткових утворень - грудини, ключиці, лопатки. При значних розмірах пухлин утворюються дефекти грудної стінки бувають настільки обширними, що виникають показання до їх пластичного заміщення, іноді з використанням спеціальних матеріалів.
Порівняно складними технічно є видалення пухлин підключичної-пахвовій області. Близькість великих нервових і судинних стовбурів, пошкодження яких в ході операції загрожує вимушеної ампутацією кінцівки, вимагає широкого доступу і обережних, щадних маніпуляцій. У таких ситуаціях вигідніше в першу чергу відокремити пухлина від судинно-нервового пучка, і відвівши останній догори, вільно проводити подальше висічення з прилеглими м'язами і кістковими структурами грудної стінки, а при необхідності - і плечового пояса.
При пухлинах окололопаточной області нерідко виникає необхідність резекції або повного видалення лопатки, іноді навіть за відсутності її поразки пухлиною. Великий масив м'язів, в глибині якого зазвичай розташовується пухлина, вимагає широкого розрізу шкіри для забезпечення найкращого доступу. Відсутність функціонально важливих утворень у даній області дає можливість безпечно проводити широку ексцизії.
Техніка виконання окремих втручань при пухлинах кісток грудної стінки наводиться нижче.
Найбільш часто зустрічається пухлиною ребер є остеохондрома. Новоутворення розташовується найчастіше на кістково-хящевой кордоні. Хондрома виходить з хрящової частини ребра і розташовується не глибоко. У таких випадках хірургічне втручання не представляє складнощів. Широким розрізом уздовж ребра визначають межі пухлини і глибину її проникнення. Поднадкостнично виділяють здорову частину ребра латеральніше пухлини, виробляють остеотомію і, захопивши ребро пальцем або тупим гачком, тупо виділяють пухлину. Обережно відокремлюють її внутрішню поверхню від підлягає плеври і перетинають іншу (стернальную) частину ребра. Пухлину видаляють єдиним блоком. При пошкодженні плеври її дефект зашивають разом з міжреберних м'язів. Рану грудної стінки пошарово вшивають наглухо. При необхідності плевральну порожнину дренують в типовому місці для активної аспірації повітря і розправлення легені; дренаж прибирають після розправлення легені.
Набагато додавання проведення втручання при злоякісної пухлини - хондросаркома. Розріз проводиться дугоподібно по ходу ребра від краю або середини грудини відповідно до місця прикріплення ураженого хряща до серединно-ключіч або навіть передньо-пахвовій лінії. Пошарово розсікають шкіру, фасцію і м'язи, після чого шкірно-м'язові краї рани отслаивают догори і донизу від лини розрізу. Вражений хрящ визначають за потовщення змінених тканин на його передній поверхні. На відстані 4-5 см від видимого краю пухлини ретельно отслаивают окістя, особливо у нижнього краю ребра і перетинають ребро. Потім піднявши медіальний сегмент пересеченного ребра, відсікають внутрішні міжреберні м'язи від його верхнього і нижнього країв в медіальному напрямку. Надхрящницу над пухлиною на передній її поверхні не отслаивают; ззаду і з бічних поверхонь її в міру вилущування враженого фрагмента отслаивают як продовження периосту і залишають на плеврі у вигляді стрічки. П...
