то-ПДКВ збільшує піковий тиск, а при вентиляції з контролем по тиску - зменшує дихальний об'єм. Внаслідок цього на навмисне створення внутрішнього ПДКВ необхідно йти з великою обережністю.
Використання кисню підвищує його альвеолярне парціальний тиск і, відповідно, артеріальний РВ 2 . Однак ефект від збільшення FiО 2 стає менш виражений у міру того, як прогресує ОПЛ і порушуються вентиляційно-перфузійні відносини. На жаль, тривале використання високих концентрацій кисню може призводити до патологічних змін в легенів, схожих на ті, які відбуваються при ГРДС. Більшість клініцистів найбільш оптимальним рівнем FiО 2 вважають 40%, гранично допустимим - 60%.
У тих випадках, коли є критичні значення показників газообміну і механіки дихання, а також спостерігається розсинхронізація роботи апарату з диханням пацієнта, перевагу в респіраторній підтримці повинно бути віддано примусової ШВЛ з седацией і релаксацією хворого. Дихальні м'язи при цьому мають можливість відновитися, оскільки вентилятор забезпечує всі енергетичні витрати щодо забезпечення вентиляції. У той же час використання міорелаксантів для поліпшення газообміну не завжди є виправданим. Через зниження тонусу діафрагми додатково можуть порушуватися вентиляційно-перфузійні відносини. Крім того, застосування їх підвищує ризик тромбоемболічних та інфекційних ускладнень.
Проведення седації або релаксації може також знадобитися при використанні неприродного дихального патерну (тривалий вдих) або при високому піковому тиску. Якщо пошкодження легень не дуже важке або відзначається позитивна динаміка в стані хворого, використовується ВВЛ з поступовим зниженням вентиляційної підтримки, щоб пацієнт брав на себе частину роботи щодо забезпечення вентиляції. За часткової підтримки, як правило, спостерігається менший піковий тиск і потрібно менше седативних препаратів.
Таким чином, можна виділити ряд положень (пріоритетів), які слід використовувати при проведенні респіраторної підтримки при ОПЛ.
1. Уникнення токсичних концентрацій кисню, застосування їх протягом нетривалого часу і при крайній необхідності. В якості альтернативи спочатку можна вдатися до збільшення інспіраторних тисків, поліпшенню функції серцево-судинної системи, стимуляції діурезу і т. п.
2. Підтримка мінімального середнього тиску в дихальних шляхах, яке дозволяє домагатися нормальної оксигенації без використання токсичних концентрацій кисню. При заданому рівні хвилинної вентиляції середній тиск в дихальних шляхах може бути збільшено шляхом створення ПДКВ або за рахунок збільшення часу вдиху.
3. При зниженні пікового тиску в дихальних шляхах до безпечного рівня припустима пермісивними гіперкапнія, вентиляція легень з контролем по тиску і об'ємна вентиляція з обмеженням максимального тиску. Гранично допустимим є максимальне пікове тиск паузи вдиху близько 35 см Н 2 О.
4. Обгрунтоване використання фармакологічне пригнічення свідомості і м'язового тонусу пацієнта з обов'язковим моніторингом стану хворого. При цьому керуються показниками доставки кисню, ступенем гіпоксемії, переносимістю даного режиму ШВЛ.
При терапії ГРДС в останні роки все ширше використовують різні режими ШВЛ з контролем по тиску (PC-IRV або CMV (PC), SIMV (PC) BIPAP, APRV). PC-IRV (Вентиляція, контрольована по тиску з інвертіруемим ставленням вдиху до видихові) - являє собою режим респіраторної підтримки, що забезпечує подовження часу вдиху. Достоїнствами його є наявність жорсткого контролю пікового тиску, висока швидкість инспираторного потоку, можливість забезпечення високого середнього тиску протягом дихального циклу за рахунок підбору ступеня інверсії, пікового тиску і рівня ПДКВ. По можливості підбір параметрів вентиляції слід проводити на основі аналізу кривої В«тиск-об'єм".
При проведенні контрольованої ШВЛ у хворих з ОПЛ необхідно обов'язково використовувати вплив на газообмін положення хворого. Під час такої респіраторної підтримки поряд з традиційно використовуваним поворотом пацієнта на бік рекомендується повертати його на живіт (prone position). Поліпшення газообміну при цьому може бути обумовлено наступними механізмами:
- підвищенням залишкової ємності легень;
- зміною регіональних рухів діафрагми;
- перерозподілом перфузії в бік краще вентильованих респіронов;
- поліпшенням очищення бронхіального дерева від секрету.
Інші аспекти інтенсивної терапії включають адекватний туалет легенів, попередження аспірації, догляд за ендотрахеальної трубкою. Переважно використання манжети низького тиску, видалення секрету над манжетою і проведення трахеостомії, якщо необхідна тривала вентиляція (Більше 7-15 днів). p> Лікування з підтримання серцево-судинної системи включає в себе інфузійну терапію, використання вазоактивних препаратів, інотропних засобів. Одним із завдань цієї терапії є зменшення набряку ...
