посередній секреції естрогенів пухлинами яєчок (особливо пухлина з клітин Лейдіга і Арренобластома).
Посилене перетворення андрогенів в естрогени в периферичних тканинах може бути пов'язано або з підвищеною доступністю субстрату для внежелезістого освіти естрогенів, або із збільшеною кількістю ферментів утворення естрогенів у периферичних тканинах.
Підвищена доступність субстрату для внежелезістого перетворення в свою чергу може бути наслідком підвищеної продукції андрогенів, таких як андростендіон (вроджена гіперплазія наднирників, гіпертиреоз і більшість фемінізірующіх пухлин надниркових залоз) або зниженого розпаду андростендіону за звичайними шляхами (хвороби печінки). Збільшення вмісту внежелезістой ароматази може служити проявом рідкісної спадкової патології або пухлин печінки і надниркових залоз.
Механізм дії фармакологічних засобів різний. Деякі або безпосередньо діють як естрогени, або підвищують активність естрогенів в плазмі, як це відбувається, наприклад, у чоловіків, які отримують діетилстильбестрол з приводу раку передміхурової залози, і у транссексуалів при підготовці до оперативного зміни статі. Особливо чутливі до естрогенів хлопчики і молодого віку чоловіки, у яких гінекомастія може з'явитися після застосування містять естрогени мазей або споживання молока і м'яса, одержували естрогени тварин.
Гінекомастія внаслідок прийому препаратів наперстянки виникає зазвичай як результат естрогеноподібним побічної дії цих препаратів, але, на думку автора, в таких випадках збільшення молочних залоз у чоловіків пов'язано, як правило, з порушенням печінкових функціональних проб. Ілюстрацією другого механізму дії лікарських речовин, що приводить до гінекомастії, служить ефект гонадотропінів (зокрема, при пухлинах, що секретують хоріонічний гонадотропін людини), що підсилюють секрецію естрогенів яєчками. Деякі засоби викликають гінекомастію, порушуючи синтез (кетоконазол і алкілуючі агенти) та/або дію тестостерону, наприклад, шляхом блокади зв'язування андрогенів з їх цитозольним рецепторними білками в тканинах-мішенях (спіронолактон і циметидин). Нарешті, до лікарських засобів, що викликають гінекомастію не встановлених ще чином, відносяться бусульфан, етіонамід, ізоніазид, метилдофа, трициклічні антидепресанти, пеніциламін, а також діазепам, марихуана і героїн. У деяких з цих випадків фемінізація пов'язана з впливом фармакологічних засобів на функцію печінки.
Діагностичне обстеження
Обстеження хворих з гінекомастією слід почати з ретельного опитування хворого про застосовуваних їм лікарські засоби. Потім необхідно визначити розмір яєчок і пальпувати їх (якщо обидва малі, потрібно визначити хромосомний каріотип; якщо вони асиметричні, слід з'ясувати наявність тестикулярной пухлини); необхідно також дослідження функції печінки і провести ендокринологічне обстеження, включаючи визначення рівня андростендіону у сироватці або 17-кетостероїдів у добовій сечі (зазвичай підвищені при фемінізації наднирковозалозної генезу), естрадіолу в плазмі (показник інформативний при підвищенні, але зазвичай залишається нормальним), а також лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і тестостерону в плазмі. Якщо зміст ЛГ підвищений, а тестостерону знижений, діагностують, як правило, тестикулярного недостатність; якщо знижений зміст і ЛГ, і тестостерону, найбільш імовірним діагнозом є первинне підвищення продукції естрогенів (наприклад, Арренобластома), якщо ж рівні обох гормонів підвищені, у хворого є або резистентність до андрогенів, або гонадотропінсекретірующая пухлину.
За допомогою цих різноманітних тестів надійний діагноз вдається встановити лише у 50% (або менше) хворих, які звертаються з приводу гінекомастії. Це означає, що або діагностичні методи недостатньо тонкі, щоб дозволити виявити легкі порушення, або багато причини можуть носити транзиторний характер, або в деяких випадках гінекомастія може бути нормальним, а не патологічним явищем. Через труднощі розмежування норми та патології гінекомастія повинна, ймовірно, насторожувати лікаря тільки у разі відсутності в анамнезі прийому лікарських засобів, хворобливості молочних залоз (що вказує на швидкий зростання) або якщо розмір залоз перевищує 4 см в діаметрі. У всіх інших випадках рішення щодо необхідності ендокринологічного обстеження має прийматися з урахуванням клінічних проявів. Наприклад, обстеженню підлягають всі хворі з гінекомастією, що супроводжується ознаками недостатньої андрогенизации.
Лікування
Якщо вдається виявити і усунути первинну причину надмірної естрогенізаціі, розмір молочних залоз зазвичай швидко нормалізується. Однак якщо гінекомастія існує тривалий час (і замість первісної гіперплазії проток розвинувся фіброз), після усунення основної причини клінічний стан хворого може і не покращитися. У таких випадках, а також якщо не вдається ліквідувати первинну причину, рекомендують хірургічне лікування. Хірургічне лікування показано особам, що...
