є паліативної допомоги
Ф.И.О._______________________________________________________
Вік: _______________Пол_____________Палата________________
Вид транспортування: на каталці, на кріслі-каталці, може йти __________
__________________________________ Рост_________ Вес_________
Побічна дія лекарств__________________________________________
____________________________________________________________
Лікарський діагноз: _________________________________________________
_____________________________________________________________
Джерело інформації: пацієнт, сім'я, медичні документи, персонал __________________________________________________________________
Свідомість: ясне, сплутана, відсутня.
Умови праці: _____________________________________________________
Образование________________________Вероисповедание___________
Склад семьи_________________________________________________
Житлові условия_________________________________________________
Скарги пацієнта при вступі: ___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дихання і кровообіг:
Характеристики дыхания_____________________________________________
(ритм, ЧДД, глибина, тип дихання)
Кашель ________________________
Одишка____________________________
Наявність трахеостомы_______________________________________________
Чи потрібне спеціальне положення в ліжку НІ. ДА_________________
_____________________________________________________________
PS: __________________________________________________________
(ритмічність, ЧСС, наповнення, напруга)
Артеріальний тиск: _____________________________________________
Харчування:
Апетит: хороший, знижений, відсутня _______________________________
ІМТ (маса, кг/рост2, м): _________________Діетіческій стіл: ___________
нутритивная харчування: _______________________________________________
Споживання рідини: ______________________________________________
Гастростома: Ні. Так, _______________________________________________
Порушення ковтання: Ні. Так, твердою їжею, рідкої, будь ____________
Допомога при годуванні: Чи не потрібна. Потрібна, ____________________________
Блювота: Ні. Так, ________________ Нудота: Ні. Так, _____________________
Наявність зубів. Знімні протези. ____________________________________
