> Нервово-психічні СТАТУС
Свідомість ясна. Головні болі тупого, розпирала характеру в області затилка2-3 рази на тиждень, частіше купирующиеся самостійно (зі слів, прийом НПЗЗ 1 раз в 1-2 тижні). Запаморочення при різкій зміні положення тіла. Ступінь працездатності знижена. Сон не порушений. Оцінка свого стану адекватна. Інтелект відповідає рівню свого розвитку. Увагу ослаблене. Пам'ять не знижена. Настрій рівне. Чи не апатично. Чи не тривожна. Товариська.
Рухових і чутливих розладів немає. Менінгеальні симптоми негативні.
Ознаки вегетативної лабільності: (пітливість, червоний дермографізм) відсутні.
Органи почуттів без особливостей.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Спраги немає, апетит не підвищений.
Характер оволосіння за жіночим типом. Тремору пальців рук немає. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, еластичної консистенції.
5. Попередній діагноз
Основне захворювання : Системний червоний вовчак хронічного перебігу з ураженням шкіри (еритематозний дерматит), суглобів (артралгії), синдромом Рейно, леченная препаратами 4-аминохинолинового ряду. Вторинний антифосфоліпідний синдром (АТ до КЛ в анамнезі).
Супутні захворювання: Хронічний гастрит. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки в стадії ремісії. Варикоз. Вузлова мастопатія, стан після резекції правої молочної залози з лімфаденектоміей від 1984 Жовчнокам'яна хвороба, стан після холецистектомії в 2003 р
6. План додаткового обстеження
1. Загальний аналіз крові
. Біохімічний аналіз крові
3. Коагулограма
. Загальний аналіз сечі
. А/т.к. ДНК
6. Аналіз крові на ANA
7. А/т.к. кардиолипину
. Вовчаковий антикоагулянт
. Ревмопроби (РФ, СРБ)
10. RW, а/т.к. Treponema pallidum
11. АРСР, anti-MCV
12. ЕКГ (у 12 відведеннях)
13. ЕхоКГ
. Рентгенографія органів грудної клітки
. УЗД органів черевної порожнини
. ЕГДС
. Рентгенографія кистей, тазостегнових, гомілковостопних суглобів.
. Денситометрія
. Консультація невролога
. Консультація хірурга
7. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження та консультації фахівців
1. Клінічний аналіз крові ( 6.11.2013) :
RBC 3.76 12 жовтня /L3,90-5,60HGB124.0g/L120-140HCT 34.39 L/L35.0-50.0MCV80.5fL80-100MCH29.46pg26,0-34,0MCHC34.44g/dL32,0-37,0PLT23410 9/L180-400WBC5,8510 9 /L4,0-9,0NEU67.02% 48,0-78,0LYM19.52% 19,0-37,0MON 11.75 % 3,0-11,0EOS4.82% 0,5-5,0BAS0.31 % 0,0-1,0SOE 39 мм/ч2-15Цветовой показатель0.980,85-1,15
2. Біохімічний аналіз крові (6.11.2013) :
ТестРезультатЕдініцаНормальние величини Кальцій2.22ммоль/л2.15 - 2.55Щелочная Фосфатаза47ед/Л0 - 270Трігліцеріди1,74ммоль/л0,57 - 2,28Общій холестерин 7.82 ммоль/л3,88 - 6,47ЛПВП-хс1,83Ммоль/л0,7 - 2,3Креатінін0.75мг/дл0.5 - 1.2Г-ГТ24ед/л5 - 61АСТ14ед/Л0 - 40АЛТ30ед/Л0 - 41Холінестераза5682ед/л3650 - 12920Общій белок72,5г/л57 - 82Альбумін35,9г/Л32 - 48Глюкоза5,1ммоль/л4.1 - 5.9Общій білірубін15.0мкмоль/л5.0 - 21.0Na + 146мекв/Л132 - 149K + 4.2мекв/л3.5 -5.5Железо17,49мкмоль/л9,0 - 31,3
3. Коагулограма (6.11.2013)
ПоказательРезультатНорма АЧТЧ (нормалізоване відношення) 1,080, 75 - 1,25Протромбіновий індекс Протромбірованное отношеніе10585-110% 0,85 - 1,15Фібріноген4,11,8 - 4,5 г/ЛТБ (тромбіновий час) 2927 - 33 сек
. Загальний аналіз сечі (6.11.2013)
ЦветЖелтийОтносітельная плотность1.025Реакція5Ціліндри гіаліновНетЦіліндри зерністНетСоліНетСлізьНебольшое кол-воБелокНетГлюкозаНормКетоновие телаНетУробіліногенНормБілірубінНетЕпітелій плоскійНетЕпітелій поліморфнийЕдінічнийПочечний епітелійНетЕрітроцітиНетЛейкоціти3-4 в п.зр.БактерііНет
. Аналіз крові на ANA (6.11.2013)
ПоказательЗначеніеЕдіні...
